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Tout savoir sur l’Assurance Maladie !

Article rédigé par Flavien Fritz le 19 septembre 2022 - 12 minutes de lecture

L’Assurance Maladie est le modèle d’organisation du système de santé en France. L’Assurance Maladie permet d’englober l’ensemble des dispositifs qui vont assurer un individu face à des risques liés à la maladie. En plus de ces risque liés à la maladie, les individus sont protégés face aux accidents du travail, à l’invalidité, à la maternité et au décès.

MesAllocs vous explique ici le fonctionnement de l’Assurance Maladie.

Sommaire

1 Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?

2 L’Assurance Maladie Obligatoire

2.1 Le régime général

2.2 Le régime agricole

2.3 Les régimes spéciaux

2.3.1 L’Assurance Vieillesse

3 L’Assurance Maladie Complémentaire

4 Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM)

5 La base de remboursement

6 Le reste à charge

7 Le tiers-payant

8 Les frais de séjour

9 La Carte Vitale

9.1 Que faire en cas d’oubli de la Carte Vitale ?

10 La Carte Européenne d’Assurance Maladie

11 L’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM)

12 Les consulations médicales

12.1 La consultation d’un médecin généraliste

12.1.1 Le médecin traitant

13 La complémentaire santé

13.1 Le ticket modérateur

14 Les frais de vaccination

Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie est financée par des cotisations sur les salaires.

Cette Assurance Maladie se divise en deux parties.

Il y a tout d’abord l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). C’est la branche de la Sécurité sociale qui couvre tout ou partie des risques liés à :

la maladie,
la maternité,
les accidents de la vie privée et professionnelle,
les maladies professionnelles,
les invalidités.

Cette Assurance Maladie Obligatoire est composé d’un régime général et de nombreux régimes spéciaux.

Ensuite, il y a l’Assurance Maladie Complémentaire (AMC). Celle-ci va correspondre à l’ensemble des garanties proposées par des organismes privés.

Ces garanties peuvent être à titre individuel ou collectif. Elles peuvent s’adresser à une personne mais également à sa famille. Cette AMC est en complément ou en supplément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire.

L’Assurance Maladie Obligatoire

L’AMO désigne les trois régimes de protection sociale que sont : le régime général, le régime agricole et les régimes spéciaux.

Selon le statut professionnel, un individu va appartenir à l’un de ces régimes obligatoires.

Le régime général

Le régime général est le premier régime de la Sécurité sociale.

C’est celui qui concerne l’ensemble des salariés et assimilés. Il concerne également les travailleurs indépendants non-soumis à un régime particulier.

Au niveau national, le régime général se compose de plusieurs établissements publics nationaux à caractère administratif

Mais au niveau régional, ce régime général se caractérise par des organismes de droit privé chargés d’une mission de service public.

Le régime général se divise en plusieurs branches distinctes :

la branche maladie
la branche accidents du travail et maladies professionnelles
la branche vieillesse
la branche famille
la branche recouvrement

Afin de gérer ces différentes branches, il existe 4 organismes différents :

la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)
la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS)
l’URSSAF
la Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF)

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Le régime agricole

Le régime agricole est géré par la Mutualité Sociale Agricole (MSA).

C’est l’organisme mutualiste qui va gérer le régime obligatoire de protection sociale du monde agricole et rural.

Les personnes affiliés à la MSA vont être les :

salariés agricoles
agriculteurs
personnes exerçant des professions agricoles annexes
professionnels agricoles non-salariés
retraités du secteur agricoles
ayants droit

Les ayants droit sont les personnes, autre que l’assuré, qui vont pouvoir bénéficier des prestations versées par les différents organismes de Sécurité sociale ou d’assurance.

La majeure partie du temps, les ayants droit sont par exemple le conjoint et les enfants.

Les régimes spéciaux

Les régimes spéciaux sont des régimes de Sécurité sociale qui ne suivent pas les mêmes règles que lerégime général. Il existe une vingtaine de régimes spéciaux.

Environ 5 millions de personnes sont aujourd’hui couvertes par ces régimes spéciaux.

Selon le corps de métier auquel vous appartenez, le fonctionnement des régimes spéciaux va varier.

Certains régimes spéciaux vont prendre en charge une couverture globale de protection sociale. Mais les autres régimes spéciaux vont se contenter d’une assurance partielle.

La grande majorité d’entre-eux prennent en charge le risque vieillesse.

L’Assurance Vieillesse

L’Assurance Vieillesse est la branche de la Sécurité sociale qui gère le risque vieillesse.

Son rôle va être d’assurer, grâce à un système par répartition, une retraite aux personnes qui vont être en âge de partir à la retraite et qui auront assez cotisé.

Au sein de l’Assurance Vieillesse, on retrouve différents régimes qui permettent de regrouper les assurés sociaux selon leur activité professionnelle.

Il y a tout d’abord le régime général qui est géré par l’Assurance Retraite pour les salariés de l’industrie, du commerce et des services. Ce régime général s’applique également pour les travailleurs indépendants.

Ensuite, il y a les régimes spéciaux des fonctionnaires et ses salariés du secteur public. Ceux-ci vont être gérés par différentes caisse de retraite.

Enfin, il y a le régime des non-salariés agricoles. Celui-ci est géré par la Mutualité sociale agricole (MSA).

L’Assurance Maladie Complémentaire

L’Assurance Maladie Complémentaire (AMC) va correspondre à l’ensemble des garanties proposées par des organismes privés. Ces garanties peuvent être à titre individuel ou collectif.

Elles peuvent s’adresser à une personne mais également à sa famille. Cette AMC est en complément ou en supplément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM)

Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) vont gérer le service d’une partie des prestations qui sont confiées à la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM).

Les CPAM gèrent ce service dans leur circonscription, qui sont en général le département.

Les caisses vont tout d’abord assurer le financement des assurances maladie, maternité, invalidité, décès.

Ensuite, ils vont assurer d’une autre part, les accidents du travail et maladies professionnelles.

Les CPAM ont pour objectif de maintenir l’équilibre financier de chacune de ces deux missions.

Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie vont immatriculer et affilier les assujettis sociaux. Pour cela, ils exercent un contrôle sur les malades. De plus, ils vont mener des actions sanitaires et sociales.

En France Métropolitaine, il y a aujourd’hui plus d’une centaine de Caisses Primaires d’Assurance Maladie. Elles se situent dans les départements et régions d’outre-mer.

La base de remboursement

La base de remboursement de la Sécurité Sociale va être la somme retenue par l’Assurance Maladie Obligatoire en tant que base de remboursement pour chaque acte médical.

L’AMO va prendre en charge un pourcentage de cette base de remboursement.

Dans le cas où le patient a une mutuelle santé, celle-ci va intervenir en complément sur la partie restante de ce tarif. Cette intervention se fait en fonction du pourcentage fixé au contrat.

Le reste à charge

Le reste à charge est la part de dépense qui reste à la charge de l’assuré une fois que tous les remboursements de l’AMO et des complémentaires santé qu’il possède ont été effectués.

Le tiers-payant

Le tiers-payant est un dispositif qui va permettre à l’assuré d’être dispensé de tout ou partie des frais médicaux qui sont pris en charge par l’Assurance Maladie ou alors par la complémentaire santé.

Les frais de séjour

Les frais de séjour ou frais d’hospitalisation sont les frais facturés par l’établissement de santé pour couvrir les coûts d’un séjour hospitalier.

Les frais de séjour vont être remboursés à 80 % par l’AMO dans le cas d’un séjour à l’hôpital public ou une clinique privée conventionnée.

Le reste pourra être pris en charge par certaines complémentaires santé si le patient en possède une.

La Carte Vitale

La Carte Vitale va être délivrée dès l’âge de 16 ans par la Caisse d’Assurance maladie dont vous dépendez en tant qu’assuré.

Cette carte va permettre un processus de remboursement dématérialisé. Cela signifie qu’il n’y a plus besoin de feuilles de soins, à partir du moment où elle est présentée à un professionnel de santé. Ce professionnel de santé doit également être relié au réseau Sesam-Vitale.

Le réseau Sesam-Vitale est un programme qui permet aux médecins de consulter les droits de leurs assurés. Il permet également de télétransmettre les feuilles de soins aux caisses de Sécurité sociale.

Une feuille de soins est un document papier ou numérique qui va être donné au patient par un professionnel de santé suite à un acte médical. Ce document va servir tout d’abord de facture, mais également de preuve de l’acte médical effectué par le professionnel.

La carte vitale ne comporte aucune informations médicales sur son détenteur. Elle permet seulement d’effectuer des éléments d’ordre administratif qui vont être nécessaires aux remboursements des soins.

La Carte Vitale ne fonctionne que sur le territoire national.

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Que faire en cas d’oubli de la Carte Vitale ?

Si vous n’avez pas votre carte vitale en votre possession, il existe le principe de l’attestation vitale.

L’attestation vitale, également appelée attestation de carte Vitale ou attestation des droits, est un document papier qui va reproduire toutes les informations que l’on peut retrouver sur la puce électronique de la carte Vitale.

Cette attestation peut être présentée aux professionnels de santé en cas d’oubli de la carte Vitale.

La Carte Européenne d’Assurance Maladie

La Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) permet d’attester des droits de l’assuré à l’Assurance Maladie française.

La Carte Européenne d’Assurance Maladie peut être demandée entièrement gratuitement.

Elle est valable pour une durée de 2 ans.

Elle permet la totale prise en charge des soins médicaux qui sont imprévus et nécessaires au patient lors d’un voyage ou d’un court séjour en Europe.

Cette CEAM va permettre à l’assuré d’obtenir des soins médicaux aux mêmes tarifs que les assurés du pays dans lequel l’assuré se trouve.

La prise en charge des soins par la CEAM est valable pour les soins imprévus et médicalement nécessaires.

L’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM)

L’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) représente un objectif de dépenses à ne pas dépasser concernant les domaines des soins de ville et de l’hospitalisation.

Cet objectif se fait dans le domaine privé ou public. Cet objectif se réalise également dans les centres médico-sociaux.

L’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie est un indicateur de maîtrise des dépenses de santé.

Cet indicateur est fixé chaque année par la loi de financement de la Sécurité sociale. Cette loi est votée par le Parlement.

Les consulations médicales

La consultation d’un médecin généraliste

Le prix d’une consultation chez un médecin généraliste, mais également le remboursement par l’Assurance Maladie vont être différents selon plusieurs critères.

Le premier critère est celui de savoir si le médecin est le médecin traitant du patient ou non.

Ensuite, il faut savoir si le médecin est conventionné de secteur 1 ou de secteur 2.

Enfin, il faut savoir si le médecin est non-conventionné.

Dans le cadre du parcours de soins, un patient sera mieux remboursé par la Sécurité sociale dans le cas où il passe par son médecin traitant plutôt que de consulter un médecin spécialiste.

Le médecin traitant

Le médecin traitant va être le médecin référent d’un assuré social. C’est le médecin qui est en charge de son suivi médical.

C’est le premier professionnel de santé vers lequel va se tourner un patient si il a des questions concernant sa santé. Ce médecin traitant va assurer les soins habituels et de prévention de ses patients.

La complémentaire santé

Les contrats d’assurance santé complémentaire ont pour objectif d’ntervenir en complément de l’assurance maladie obligatoire.

Ces contrats d’assurance vont par exemple prendre en charge le ticket modérateur.

Ils peuvent également prendre en charge des dépenses qui ne sont pas couvertes par les régimes de base.

Ces complémentaires santé vont pouvoir être souscrites auprès d’une :

société d’assurance
institution de prévoyance
mutuelle

Les contrats d’assurance santé complémentaire peuvent être individuels ou collectifs.

Tous les employeurs ont l’obligation de souscrire une complémentaire santé en entreprise pour leurs salariés qui va proposer un panier de soins minimum fixé par un décret. Ce dispositif est obligatoire depuis le 1^er janvier 2016.

Les contrats collectifs d’entreprise sont souvent mis en place par les partenaires sociaux. Cela se fait dans le cadre d’accords professionnels de branche.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur représente la part restant à la charge du patient suite au remboursement de l’Assurance maladie.

Ce ticket modérateur va rester à la charge de l’assuré qui ne bénéficie pas d’une complémentaire santé.

Les tickets modérateur vont être pris en charge totalement ou en partie selon les conditions du contrat souscrit à la complémentaire santé.

Les frais de vaccination

Pour les campagnes de prévention, certains frais de vaccination vont être pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Une liste de vaccins obligatoires pour l’ensemble de la population sont donc entièrement remboursés :

vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR)
vaccin contre la coqueluche
vaccin anti-diphtérique
vaccin contre l’hépatite B
vaccin contre la méningite
vaccin anti-tétanique
vaccin anti-poliomyélitique
vaccin contre les infections à pneumocoque

Pour certains vaccins, la prise en charge des frais par l’AMO est de 65 %. Cette prise en charge se fait sur prescription médicale.

Ces vaccins sont :

le vaccin contre l’hépatite A
le vaccin contre la tuberculose
le vaccin contre la grippe saisonnière
le vaccin contre papillomavirus humains (HPV)
le vaccin contre la varicelle

Cependant, ces frais de vaccination vont pouvoir être pris en charge à 100 % pour les populations à risque.

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Flavien Fritz

Flavien est rédacteur au sein de l'équipe Mes Allocs, spécialisé en droit privé. Diplômé de l'Institut Catholique de Vendée, il rejoint Mes Allocs après une première expérience entrepreneuriale.