Qu’est ce que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ?

La CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) représente l’entité départementale chargée de faciliter les échanges entre les assurés et l’Assurance maladie, se focalisant principalement sur le remboursement des frais de santé. Si vous êtes un assuré et souhaitez communiquer avec l’Assurance maladie, vous devez le faire par l’intermédiaire de votre CPAM.

Définition et utilité 

Qu’est-ce que c’est la CPAM ? 

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) assure la liaison au niveau départemental entre les assurés et l’Assurance maladie, jouant un rôle essentiel dans la promotion de l’accès aux soins pour tous. Elle administre deux des six branches du régime de la Sécurité sociale : la branche maladie et la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Chaque département compte au moins une CPAM, totalisant ainsi 102 CPAM en France, toutes relevant de la responsabilité de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM).

Quelle est la différence entre la CPAM et l’Assurance Maladie ? 

Le réseau des Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) a pour mission de gérer les branches maladie et accidents du travail/maladies professionnelles au niveau local, agissant en tant qu’intermédiaire de proximité entre les assurés et l’Assurance maladie.

Contrairement à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), qui est un établissement public administratif (EPA), la CPAM est un organisme de droit privé exécutant une mission de service public. 

Les assurés interagissent avec la CPAM pour le remboursement de leurs dépenses de santé et la perception d’indemnités journalières en cas de maladie ou d’accident du travail. Ils ont la possibilité de se rendre dans l’un des points d’accueil de la CPAM ou d’effectuer leurs démarches sur leur compte Ameli en ligne. 

Dans les départements et collectivités d’outre-mer, la gestion de la prise en charge des dépenses de santé relève des Caisses Générales de Sécurité Sociale (CGSS), équivalents ultramarins des CPAM.

Quelles sont les missions de la CPAM ? 

La CPAM a quatre missions différentes : 

Mission de remboursement et d’indemnisation :

• Traitement des demandes d’indemnisation, notamment des feuilles de soins des assurés.
• Remboursement des dépenses de santé des assurés, englobant les consultations médicales (généralistes et spécialistes), les examens médicaux, les médicaments, les analyses en laboratoire, l’hospitalisation, la maternité, etc.
• Versement des indemnités journalières de la Sécurité sociale en cas d’arrêt maladie ou de congé maternité et paternité.
• Indemnisation des personnes en état d’invalidité.
• Versement du capital décès aux proches d’un assuré décédé.

• Mission de gestion et suivi des adhésions :
  • Inscription des assurés au régime général.
  • Réponse aux interrogations des assurés concernant leur régime d’assurance maladie.
  • Ouverture des droits à la Complémentaire santé solidaire (CSS) et à la protection universelle maladie.
• Contrôle des droits des assurés :
  • Vérification du respect du parcours de soins coordonnés.
  • Contrôle de la validité des arrêts de travail.
  • Réclamation des impayés.
• Mise en œuvre de l’action sanitaire et sociale :
  • Développement d’une politique de prévention des risques et de dépistage.

Rôle de la CPAM 

Quel est le rôle de la CPAM dans la branche maladie ? 

La CPAM jour plusieurs rôles dans la branche maladie :

• Affiliation des assurés sociaux au régime général de la Sécurité sociale (la mutuelle sociale agricole (MSA) gère cette mission pour le régime agricole).
• Gestion des droits des assurés à l’Assurance maladie, notamment la détermination du droit à la protection universelle maladie (PUMA) ou à la couverture sociale solidaire (CSS).
• Traitement des feuilles de soin papier ou électroniques : en l’absence de la carte Vitale, l’assuré remplit une feuille de soins envoyée à sa CPAM pour remboursement.
• Développement d’une politique de promotion et de prévention de la santé, comprenant des campagnes de dépistage des cancers, par exemple.
• Détermination et application annuelle d’un plan d’action de gestion des risques maladie, en collaboration avec les professionnels de santé.
• Mise en place d’une politique d’action sanitaire et sociale, avec le versement d’aides individuelles aux salariés et d’aides collectives à certaines associations.

Quel est le rôle de la CPAM dans la branche accident de travail, maladie professionnelle ? 

Les principales missions de la CPAM dans la branche accident de travail /maladie professionnelle sont :

• Traitement des demandes d’indemnisation des victimes.
• Versement des indemnités journalières.
• Mise en place de la politique annuelle de prévention du risque professionnel.
• Détermination de la contribution des entreprises au financement du système d’indemnisation du risque professionnel.

Quel est le rôle du contrôle de la CPAM ?

La CPAM s’assure de la conformité du parcours de soins et vérifie la validité des arrêts de travail liés à la maladie ou à un accident. En cas de détection d’une fraude ou d’une erreur, elle initie une procédure visant à recouvrer les sommes indûment versées ou à régulariser les droits non correctement payés.

Lorsque l’assuré remplit les critères du droit à l’erreur (absence de fraude ou de mauvaise foi, première occurrence de l’erreur), aucune sanction financière n’est appliquée.

Contacter la CPAM 

Vous disposez de plusieurs moyens pour contacter votre CPAM

Comment contacter la CPAM en ligne ? 

Pour contacter votre CPAM en ligne, vous devez vous connecter à votre compte Ameli votre espace assuré et suivre ces démarches : 

• Connectez-vous à votre Compte Ameli en utilisant votre numéro de Sécurité sociale et votre code personnel,
• Accédez à l’onglet “Mes démarches” puis “Espace d’échanges” puis “Consulter mon espace d’échanges”,
• Sélectionnez l’onglet “J’ai une question”. Le service de Tchat AmeliBot sera activé, où vous pourrez poser votre question ,
• En cas d’insatisfaction avec la réponse du Tchat, indiquez “Je veux parler à un conseiller”. Vous aurez alors la possibilité d’entrer en communication directe avec votre CPAM 
• Optez pour l’onglet “Écrire un message”. Rédigez votre demande et appuyez sur le bouton “Envoyer”.

Comment contacter la CPAM par téléphone ? 

Pour entrer en contact avec la CPAM par téléphone, composez le 36 46 (appel non surtaxé), qui correspond au numéro de l’Assurance maladie. Vous serez dirigé vers un conseiller de votre caisse primaire d’assurance maladie.

Comment trouver à quelle CPAM on est rattaché ? 

La répartition des CPAM est généralement effectuée par département. Pour déterminer votre CPAM, vous pouvez utiliser votre code d’organisme de rattachement. Cet identifiant, attribué à chaque assuré, permet d’identifier la caisse d’Assurance maladie à laquelle il est affilié. Il se compose de 9 chiffres :

• Les 2 premiers chiffres signalent le régime d’Assurance maladie de l’assuré (01 pour le régime général) ;
• Les 3 chiffres suivants incluent le numéro de département de l’assuré et le numéro de sa caisse ;
• Les 4 derniers chiffres servent à différencier les diverses caisses d’Assurance maladie entre elles.

Ce code figure sur vos attestations de droit de Sécurité sociale, disponibles en téléchargement direct depuis votre compte Ameli ou sur une borne de Sécurité sociale (en pharmacie ou à l’hôpital).

Remboursement et paiement des indemnités

Qu’est-ce qui est remboursé par la CPAM ?

Le taux de remboursement de l’Assurance maladie, appliqué sur le tarif de base, peut varier comme suit :

• 70% pour les actes médicaux
• 60% pour les actes paramédicaux, les petits appareillages et les frais de transport
• 80% pour une hospitalisation jusqu’à 30 jours, et de 100% au-delà.

Le remboursement est généralement effectué dans un délai d’environ trois semaines. En cas de retard ou si vous n’avez pas encore reçu votre remboursement, il est recommandé de contacter la CPAM à laquelle vous êtes affilié. Si l’original de la feuille de soins n’est pas parvenu à votre CPAM, vous avez la possibilité de demander un duplicata à votre médecin.

Quand la CPAM paie-t-elle les indemnités journalières ?

En cas d’accident du travail, la totalité de vos soins est couverte à 100%, indépendamment de la nature de votre emploi, et ce, dès votre embauche. Des indemnités journalières peuvent être perçues pour compenser la perte de salaire occasionnée. Pour cela, votre employeur doit remplir un formulaire intitulé “Attestation de salaire  accident du travail ou maladie professionnelle”. Ce document permet à votre caisse d’assurance maladie de calculer et de vous verser des indemnités journalières pendant la durée de votre arrêt de travail.

Il est possible pour votre employeur de remplir cette attestation de salaire en ligne. Si vous êtes un salarié mensualisé, quelle que soit la date de versement de votre salaire, le calcul de l’indemnité journalière se base sur le salaire brut du mois précédant votre arrêt de travail.

En cas d’arrêt maladie, l’Assurance maladie verse également des indemnités journalières afin de compenser votre salaire pendant la période d’arrêt de travail. Ces indemnités sont calculées en fonction de vos salaires bruts et sont versées après le traitement de votre dossier par votre CPAM, à un rythme moyen de toutes les 14 jours.

Comment saisir le médiateur de la CPAM ?

Si votre réclamation auprès de votre caisse d’assurance maladie demeure sans réponse satisfaisante, vous avez la possibilité de saisir le médiateur. Cette démarche peut être effectuée de deux manières distinctes : à partir de votre compte Ameli ou par voie postale.

En ligne sur ameli.fr, vous devez vous connecter à votre compte Ameli et interagir avec l’assistant virtuel (chatbot) de l’Assurance Maladie en cherchant l’option « contacter le médiateur ».

Par voie postale, vous devez rédiger une lettre sur papier libre en utilisant éventuellement le modèle de lettre dédié pour saisir le médiateur de votre caisse d’assurance maladie (RTF). Cette lettre doit être envoyée au médiateur de votre CPAM, et un accusé de réception vous sera généralement adressé.

Le médiateur pourrait vous informer sur d’autres possibilités de recours, comme une saisie par courrier électronique ou un appel téléphonique, selon les procédures spécifiques de votre CPAM.