Comment fonctionne le contrat d’assurance santé ?

Le contrat d’assurance santé permet de bénéficier d’une couverture santé en cas de maladie, d’accident ou d’hospitalisation. Il engage l’assureur à rembourser une partie ou la totalité des frais de santé et l’assuré à payer une cotisation d’assurance. Découvrez dans cet article le fonctionnement d’un contrat d’assurance santé.

Le contrat d’assurance santé : comment ça marche concrètement ?

Qui est engagé par le contrat d’assurance santé ?

Le contrat d’assurance santé engage deux parties : l’assureur et l’assuré :

• L’assureur est la compagnie d’assurance qui propose de fournir une couverture pour les dépenses de santé de l’assuré selon les termes du contrat
• L’assuré est la personne qui souscrit le contrat et qui paie les primes d’assurance.

En échange de ces paiements, l’assureur s’engage à protéger financièrement l’assuré des frais médicaux prévus dans le contrat.

Exemple : vous faites un accident de voiture et vous vous cassez la jambe. Votre assureur va payer une partie des soins d’hospitalisation, des consultations chez le médecin et les autres soins si dans votre contrat, il apparaît ces garanties.

Les clauses générales du contrat santé

En signant le contrat d’assurance santé, vous acceptez les termes et les conditions spécifiées par l’assureur. Ces termes, autrement dit les clauses générales, sont toutes les dispositions qui s’appliquent à la couverture santé. Elles indiquent les droits et les obligations de chacun ainsi que les modalités d’application du contrat. Voici quelques exemples de clauses générales que vous pouvez retrouver dans un contrat d’assurance santé :

• La durée de la couverture
• Les modalités de renouvellement du contrat
• Les exclusions de garantie, qui indiquent les situations ou les types de soins qui ne sont pas couverts par le contrat
• Les obligations de l’assuré et de l’assureur
• Les modalités de résiliation du contrat
• La possibilité de modifier le contrat

Le contrat d’assurance santé indique également la définition des termes comme “ticket modérateur” ou encore “franchise“. Pour rappel, le ticket modérateur est la partie des frais médicaux qui reste à votre charge après que l’assurance a payé sa part. Il s’agit généralement d’un pourcentage du montant total des soins médicaux.

Exemple : votre assurance paie 80 % de la consultation que vous avez effectué chez le médecin. Le ticket modérateur est de 20 %, vous devez donc payer 20 % du prix total de la consultation.

Tandis que la franchise est le montant fixe que vous devez payer avant l’indemnisation de l’assurance.

Exemple : les frais médicaux s’élèvent à 2000€. Vous devez d’abord payer 500€ de franchise puis l’assurance vous couvrira des 1500€ restants.

Les clauses spécifiques du contrat santé

Les clauses spécifiques du contrat d’assurance santé sont des dispositions particulières qui sont ajoutées au contrat de base pour répondre à vos besoins. Elles sont nombreuses et varient selon les types de contrat et les formules choisies. En voici quelques-unes :

• La clause de maternité : cette clause permet la prise en charge des soins liés à la maternité, tels que les consultations prénatales, les accouchements…etc…
• La clause de prévention : elle permet la prise en charge des soins préventifs, tels que les examens de dépistage, les vaccins et les traitements visant à prévenir les maladies
• La clause d’hospitalisation : elle spécifie les modalités de couverture pour les frais d’hospitalisation, tels que les frais de chambre, les honoraires médicaux et les soins infirmiers
• La clause de médecine douce : elle permet la prise en charge des traitements de médecine douce, à savoir l’homéopathie, la chiropraxie et l’acupuncture
• La clause de remboursement direct : elle permet de vous faire bénéficier d’un remboursement direct des soins médicaux, sans aucune avance de frais

Si vous avez besoin d’être accompagné(e) dans vos démarches administratives, n’hésitez pas à faire appel à un de nos experts.

Les obligations de chaque partie

L’assureur comme l’assuré doit respecter des obligations qui leur sont propres. Voici quelques exemples des obligations que chacun doit respecter après la signature d’un contrat d’assurance santé :

Comment souscrire un contrat d’assurance santé ?

Les modalités de souscription

Pour souscrire un contrat d’assurance santé, vous avez différents moyens à votre disposition :

• En ligne, sur le site de votre assureur
• Par téléphone
• En agence
• En contactant un des experts de l’équipe Mes Allocs

Les modalités de souscription peuvent varier en fonction des assureurs.

Les documents à fournir

Si vous souhaitez souscrire une assurance santé, quel que soit le contrat choisi, vous devrez fournir un certain nombre de documents. Il s’agit de :

• Votre pièce d’identité
• Un justificatif de domicile (daté de moins de 3 mois)
• Votre numéro de sécurité sociale (inscrit sur le recto de votre carte Vitale)
• Vos antécédents médicaux
• Vos besoins de couverture santé
• Vos coordonnées bancaires (RIB)

Les règles à suivre pour la demande de remboursement

Si vous avez souscrit un contrat d’assurance santé et que vous souhaitez obtenir un remboursement, ce dernier est obligatoirement stipulé dans les clauses du contrat. Pour vous aider, voici les règles à suivre pour demander un remboursement auprès de votre assureur :

• Vous devez au préalable conserver les justificatifs de paiement comme les factures, les tickets de caisse, les ordonnances ou encore les résultats d’examens médicaux
• Vous vérifiez les conditions de remboursement inscrites dans votre contrat santé : chaque contrat peut avoir des conditions différentes, comme le taux de remboursement ou le montant maximal remboursé pour chaque acte médical
• Vous remplissez le formulaire de demande de remboursement (en ligne sur votre espace personnel du site de votre assureur)
• Avant de valider votre demande, vous devez y joindre les pièces justificatives que vous avez conservé au préalable (factures, tickets de caisse…)
• Enfin, vous pouvez envoyer la demande de remboursement (par courrier électronique via votre espace client ou par courrier postal)

Il est important de respecter les délais de remboursement spécifiés dans votre contrat d’assurance santé. En principe, les assureurs ont un délai maximum de 30 jours pour traiter une demande de remboursement.

Comment ça se passe pour le contrat santé collectif ?

Le contrat d’assurance santé peut être souscrit à titre individuel ou collectif. Si vous êtes salarié, votre employeur peut vous proposer une assurance santé collective obligatoire ou facultative. Dans ce cas, il est recommandé de vérifier les conditions de votre contrat collectif pour savoir ce qui est couvert et  comment sont gérées les demandes de remboursement.

Il existe également d’autres situations où le contrat santé collectif est utilisé. En voici quelques-unes :

• Les mutuelles : elles peuvent proposer des contrats santé collectifs à des entreprises ou à des associations
• Les membres d’une famille : il n’est pas rare qu’une famille souhaite souscrire à un contrat santé collectif pour qu’un seul contrat couvre l’ensemble des membres d’une famille, parents et enfants compris.
• Les travailleurs indépendants : ils peuvent également choisir le contrat santé collectif en s’associant avec d’autres travailleurs indépendants par exemple, pour négocier des tarifs avantageux
• Les associations ou les fédérations : il est probable que certaines associations ou fédérations tendent vers le contrat santé collectif pour couvrir leurs adhérents, en cas d’activité sportive par exemple.

En somme, le contrat santé collectif peut être utilisé dans différents contextes, en fonction des besoins du groupe. La différence avec le contrat individuel c’est que celui-ci est souscrit par une personne, pour elle-même et éventuellement pour sa famille. Contrairement au contrat santé collectif qui est souvent souscrit pour ses tarifs avantageux. En effet, les adhérents bénéficient de l’effet de groupe et peuvent ainsi obtenir des tarifs plus compétitifs.