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Ameli : aides, démarches, fonctionnement

Article rédigé par Janelle Legros le 12 février 2024 - 13 minutes de lecture

Face aux transformations profondes de la société, telles que le vieillissement de la population et l’essor des maladies chroniques, ainsi que les évolutions dans le monde du travail, l’Assurance Maladie Ameli et la branche des risques professionnels s’engagent à protéger chaque assureur. Elles jouent un rôle moteur au cœur du système de santé, collaborant avec l’ensemble des acteurs pour assurer une protection efficace.


Améli, c’est quoi ?

L’Assurance Maladie Ameli a pour mission fondamentale d’ assurer une protection durable de la santé de chacun , que ce soit dans la vie personnelle ou professionnelle, en intervenant auprès de l’ensemble de la population. Elle accompagne plus de 66 millions d’assurés tout au long de leur vie, prenant en charge leurs soins sans distinction de ressources, de situation ou d’état de santé, assurant ainsi un accès universel aux droits et aux soins .

Au-delà de ses responsabilités de prise en charge, elle se positionne en amont de la maladie en proposant une offre de prévention constamment enrichie. Dans le domaine professionnel, elle renforce ses dispositifs pour protéger les salariés les plus exposés ou vulnérables.

En tant que régulateur du système de santé, l’Assurance Maladie Ameli cherche en permanence à concilier la meilleure qualité des soins et le meilleur coût, en collaborant étroitement avec les professionnels de la santé, les établissements, les entreprises et tous les acteurs impliqués.

À travers sa branche Risques professionnels, elle s’engage à promouvoir un environnement de travail plus sûr et plus sain en particulier les accidents et maladies professionnelles. Cette branche réalise ses missions en s’appuyant sur l’expertise de l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) et Eurogip, deux acteurs qu’elle finance.

L’Assurance Maladie Ameli exécute l’ensemble de ses missions avec le souci constant d’assurer la meilleure qualité de service, reposant sur un réseau de proximité couvrant l’ensemble du territoire et impliquant 82 000 collaborateurs départementaux engagés à l’échelle régionale et nationale. Ensemble, ils incarnent les valeurs d’universalité, de solidarité, de responsabilité et d’innovation au quotidien.

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Quelles sont les missions d’Ameli ?

Assurer l’accès universel aux soins

Ameli assure une protection complète à plus de 65 millions de personnes tout au long de leur vie, prenant en charge une variété de soins, allant des consultations aux interventions chirurgicales. Son engagement fondamental est de garantir l’égalité d’accès aux soins , en collaboration avec les principes de qualité et de solidarité, depuis 1945.

La prise en charge par l’Assurance Maladie Ameli, qui couvre en moyenne 76,8 % des dépenses de santé, vise à réduire au maximum le reste à charge des patients. Elle s’efforce également de lutter contre le renoncement aux soins et d’améliorer l’accessibilité à l’information, avec une approbation de plus de 80 % des Français et des médecins.

En simplifiant l’accès aux droits et aux soins, l’Assurance Maladie Ameli, par le biais de la protection universelle maladie, garantit la prise en charge des frais de santé tout au long de la vie. Elle propose des services d’accompagnement spécifiques pour aider ceux qui ont besoin de comprendre leurs droits et de réaliser leurs démarches.

Ameli agit également pour lever les obstacles à l’accès aux soins, en favorisant l’installation de professionnels de la santé dans des zones isolées, en développant la télémédecine, et en fournissant un accompagnement pour identifier un médecin traitant.

Grâce à ses services en ligne et applications mobiles, l’Assurance Maladie offre une accessibilité permanente à une information détaillée sur les droits, les démarches, la prévention et l’offre de santé. Elle maintient également une présence physique à travers plus de 2 000 points d’accueil pour accompagner ceux qui n’ont pas accès au numérique.

Soutenir chaque individu dans la préservation de sa santé

Afin de soutenir la prévention, Ameli agit en amont des maladies et complications, personnalisant ses services selon la pathologie, l’âge ou la situation de vie de chaque assurée. Bien que le système de soins français soit efficace dans le traitement des maladies, l’accent est également mis sur la prévention primaire, secondaire et tertiaire pour faire face aux défis de santé publique actuels.

L’objectif principal est de promouvoir des comportements favorables à la santé pour prévenir l’apparition ou l’aggravation des maladies, tout en accordant une attention particulière aux personnes vulnérables et aux situations à risque.

Pour remplir cette mission, Ameli encourage l’adoption de comportements préventifs, soutient les initiatives de prévention des professionnels de la santé et accompagne les entreprises dans la prévention des risques liés à leur activité.

Elle sensibilise les assurés sur les comportements à risques, comme le tabagisme, le surpoids, le diabète, les maladies cardiovasculaires, les problèmes de dos et la santé au travail. Des actions variées sont menées, telles que la prise en charge des substituts nicotiniques pour le sevrage tabagique et des programmes spécifiques pour les enfants en surpoids.

En plus de la promotion des comportements sains, Ameli facilite l’accès à la vaccination et au dépistage de certains cancers. Elle incite également les médecins à déployer des actes de prévention, dont la vaccination et le dépistage, avec plus de 40 % des points pour calculer leur rémunération annuelle basée sur des actions de prévention.

Pour prévenir la désinsertion professionnelle, Ameli accompagne les personnes confrontées à des situations particulières, comme la grossesse, les suites d’une hospitalisation, ou un arrêt maladie de longue durée. Elle prend soin des personnes concernées avec des services spécifiques et une prise en charge à 100 % dans certains cas.

La branche Risques professionnels de l’Assurance Maladie se concentre sur la prévention des accidents du travail en ciblant les secteurs les plus touchés et en agissant sur des risques spécifiques tels que les troubles musculo-squelettiques, les cancers professionnels et les chutes dans le bâtiment. Elle contribue ainsi à la réduction de la fréquence des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Optimiser l’efficacité du système

Ameli s’engage pour maintenir l’efficacité de notre système de santé, travaillant avec les autorités pour assurer la durabilité du système français tout en préservant un niveau élevé de protection. Elle favorise des pratiques efficaces, encourage la coordination des soins et lutte contre les abus et fraudes pour garantir un système de santé solide.

Dans la gestion des risques professionnels, la branche s’appuie sur la complémentarité de ses missions – prévention, tarification, indemnisation – pour assurer son équilibre financier et mettre en place une politique ciblée sur les risques prioritaires. Grâce à ses missions complémentaires, la branche Risques professionnels maintient un équilibre financier excédentaire depuis 2013, sans recours à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), assurant ainsi une gestion globale des risques liés au travail.

Ameli régule les dépenses en évaluant chaque année les économies réalisables, négociant avec les professionnels de la santé, fixant les prix des médicaments et veillant à la pertinence des soins. Des actions de maîtrise médicalisée des soins sont réalisées, ainsi que des programmes d’action spécifiques visant à améliorer la pertinence des hospitaliers.

Elle favorise la coordination des acteurs, encourage l’exercice regroupé et le travail en équipe et soutient le déploiement de nouvelles pratiques comme la télémédecine. Des initiatives telles que le Dossier Médical Partagé et de nouveaux actes de télémédecine pour les Ehpad sont mises en place pour renforcer la qualité des soins.

Ameli promeut des comportements responsables et lutte contre les abus et fraudes, informant et sensibilisant régulièrement les professionnels de santé et les assurés. Des actions répressives peuvent être mises en place et des campagnes médiatiques sont menées pour préserver la solidarité du système.

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Quelles démarches peuvent on faire sur le site Ameli ?

Interaction en ligne avec le service client

Pour toute souffrance, au lieu de se rendre physiquement au siège de l’Assurance Maladie, il suffit d’envoyer un e-mail depuis la messagerie du compte Ameli. Que la question porte sur la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) ou que l’assuré ait simplement besoin de l’avis d’un conseiller, Ameli facilite le processus. Les requêtes sont traitées dans un délai maximal de 48 heures .

Par ailleurs, pour des questions plus complexes, Ameli propose la possibilité de prendre rendez-vous en ligne avec un conseiller. Cette option s’applique à diverses situations, notamment pour :

  • La demande de pension d’invalidité
  • La demande de décès du capital
  • Les conditions ou les demandes de prise en charge des cures thermales
  • Les arrêts de travail
  • Les conditions de prise en charge et les remboursements de soins à l’étranger
  • Les situations des frontaliers suisses
  • L’assistance pour la demande de Complémentaire de Santé Solidaire

De plus, les assurés ont la flexibilité de reporter ou d’annuler un rendez-vous déjà fixé. Ainsi, le site se présente comme un outil pratique et avantageux pour tous les inscrits.

Suivi des démarches

L’obligation de se rendre en agence pour obtenir des informations sur les dépenses de santé ne s’impose plus aux assurés. À tout moment, 24 h/24 et 7 j/7, ils ont la possibilité de :

  • Examiner les remboursements de mutuelle santé quotidiennement
  • Consulter ou enregistrer les relevés mensuels sur les 27 derniers mois
  • Suivre l’évolution d’un dossier
  • Obtenir une estimation de la date de traitement d’une démarche
  • Accéder aux informations liées à une affection de longue durée
  • Vérifier les paiements non transmis à la complémentaire santé
  • Surveiller le solde des participations forfaitaires et des franchises médicales
  • Suivre le relevé annuel des prestations prises en charge par l’Assurance Maladie
  • Suivre la commande de la carte vitale ou de la Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM)

Les paiements sont présentés par date et classés par mois pour une navigation facilitée. En outre, dans les rares cas où les assurés ne parviennent pas à trouver l’information recherchée, ils ont la possibilité d’effectuer une recherche dans le module en précisant la période, le bénéficiaire concerné et la nature du paiement.

Signaler un changement

Votre compte Ameli vous offre la possibilité de déclarer tous vos changements de situation et de fournir les justificatifs nécessaires. Il vous permet notamment d’informer votre Caisse primaire d’Assurance maladie pour :

  • Un changement d’adresse
  • La naissance d’un enfant
  • Un changement de coordonnées bancaires
  • La modification du nom d’usage suite à un mariage ou à un divorce par exemple

Régler une créance

Grâce à une procédure simplifiée accessible en quelques clics, il est désormais facile de procéder au règlement direct d’une créance depuis la section spécialement dédiée aux paiements sur Ameli. Il suffit simplement de saisir la référence indiquée dans le courrier envoyé au titulaire concerné. Cette démarche offre une solution efficace pour effectuer le règlement en toute sécurité.

Télécharger des documents

En cas de besoin, les attestations de droits, d’indemnités journalières, les relevés fiscaux ou tout autre document requis auprès de l’Assurance Maladie sont désormais accessibles en téléchargement sur le compte personnel de chaque utilisateur Ameli.

L’ouverture d’un compte Ameli offre la possibilité de télécharger tous les documents liés à l’Assurance maladie, notamment :

  • Une attestation de droits, justifiant de vos droits et de votre déclaration d’un médecin traitant.
  • Une attestation de paiement d’indemnités journalières, prouvant le versement d’une indemnité par la CPAM (en cas d’arrêt maladie par exemple).
  • Le relevé mensuel regroupant l’ensemble de vos remboursements et autres prestations versées.
  • Un relevé fiscal, essentiel pour votre déclaration d’impôt, en cas de perception d’indemnités journalières.

Création d’un Dossier Médical Partagé

Le DMP, ou Dossier Médical Partagé, fonctionne comme un carnet de santé en ligne, documentant :

  • Les traitements suivis par un assuré
  • Les résultats des examens médicaux
  • Les contacts d’urgence
  • L’historique des soins, automatiquement mis à jour
  • Les éventuelles pathologies et allergies
  • Les comptes rendus d’hospitalisation et de consultation
  • Les directives anticipées pour la fin de vie

Cet ensemble complet peut être partagé avec les professionnels de santé choisis par l’assuré, afin d’optimiser le traitement de la maladie. En disposant d’une meilleure compréhension de l’état de santé de l’individu, les professionnels de santé peuvent fournir des soins plus ciblés et efficaces.

Carte Vitale

La carte vitale simplifie l’établissement des feuilles de soins électroniques et facilite le remboursement des dépenses liées à la santé pour les assurés.

Sur le site d’Ameli, la commande d’une nouvelle carte, la déclaration de perte, de dysfonctionnement ou en cas de vol peuvent être effectuées rapidement, sans nécessiter une longue démarche. Le site est conçu de manière ergonomique, offrant aux utilisateurs une navigation facile et intuitive à travers toutes les fonctionnalités.

Carte Européenne d’Assurance Maladie

La carte européenne d’assurance maladie (CEAM) est valable dans les pays de l’Union européenne (UE), de l’Espace économique européen (EEE), en Suisse et au Royaume-Uni.

La commande de votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM) est accessible à partir de votre compte  dans la rubrique « Mes démarches ».

Déclaration médecin traitant

Vous êtes libre de sélectionner votre médecin traitant, qu’il s’agisse d’un généraliste ou d’un spécialiste, avec l’objectif de favoriser la continuité des soins par un professionnel qui vous connaît bien.

Il est possible de déclarer son médecin traitant lors d’une consultation directement au cabinet médical, si le médecin le propose et avec votre accord.

Concrètement, lors d’une consultation dans son cabinet et après avoir présenté votre carte Vitale, le médecin que vous avez sélectionné comme médecin traitant effectue la déclaration en ligne, la transmettant ainsi directement à votre caisse d’Assurance Maladie.

La démarche est simple et rapide : aucun formulaire à compléter, aucun courrier à expédier et votre déclaration de choix de médecin traitant est enregistrée instantanément par votre caisse d’Assurance Maladie.

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Autres questions fréquentes
Janelle Legros
Janelle est rédactrice web et chargée de communication pour Mes Allocs. Spécialiste des démarches administratives, elle rejoint l'équipe Mes Allocs après une première expérience en journalisme.


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