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Qu’est-ce que l’ assurance maladie retraité ?

Article rédigé par Flavien Fritz le 8 septembre 2022 - 11 minutes de lecture

Au moment de la retraite, l’Assurance Maladie que nous connaissons subit quelques légers changements. Cela permet de continuer à pouvoir recevoir le remboursement de vos soins.

MesAllocs vous explique tout sur l’Assurance Maladie pour les retraités.

Sommaire

1 Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?

1.1 L’Assurance Maladie Obligatoire

1.1.1 Le régime général

1.1.2 Le régime agricole

1.1.3 Les régimes spéciaux

1.1.4 L’Assurance Vieillesse

1.2 L’Assurance Maladie Complémentaire

1.3 Les consulations médicales

1.3.1 La consultation d’un médecin généraliste

1.3.2 Le médecin traitant

2 Quelles sont les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) ?

3 L’assurance maladie pour les retraités

3.1 Dans le cas où vous êtes retraité d’une activité salariée

3.1.1 La Carte Vitale

3.1.2 Que faire en cas d’oubli de la Carte Vitale ?

3.2 Dans le cas où vous êtes retraité pour pénibilité

4 L’Assurance Maladie pour les polypensionés

4.1 Le régime de sécurité sociale compétent

4.2 Les différents cas

4.2.1 Si vous êtes rattaché à un régime spécial

4.2.2 Si vous êtes rattaché au régime général

Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie est financée par des cotisations sur les salaires.

Cette Assurance Maladie se divise en deux parties.

Il y a tout d’abord l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). C’est la branche de la Sécurité sociale qui couvre tout ou partie des risques liés à :

la maladie,
la maternité,
les accidents de la vie privée et professionnelle,
les maladies professionnelles,
les invalidités.

Cette Assurance Maladie Obligatoire est composé d’un régime général et de nombreux régimes spéciaux.

Ensuite, il y a l’Assurance Maladie Complémentaire (AMC). Celle-ci va correspondre à l’ensemble des garanties proposées par des organismes privés.

Ces garanties peuvent être à titre individuel ou collectif. Elles peuvent s’adresser à une personne mais également à sa famille. Cette AMC est en complément ou en supplément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire.

L’Assurance Maladie Obligatoire

L’AMO désigne les trois régimes de protection sociale que sont : le régime général, le régime agricole et les régimes spéciaux.

Selon le statut professionnel, un individu va appartenir à l’un de ces régimes obligatoires.

Le régime général

Le régime général est le premier régime de la Sécurité sociale.

C’est celui qui concerne l’ensemble des salariés et assimilés. Il concerne également les travailleurs indépendants non-soumis à un régime particulier.

Au niveau national, le régime général se compose de plusieurs établissements publics nationaux à caractère administratif

Mais au niveau régional, ce régime général se caractérise par des organismes de droit privé chargés d’une mission de service public.

Le régime général se divise en plusieurs branches distinctes :

la branche maladie
la branche accidents du travail et maladies professionnelles
la branche vieillesse
la branche famille
la branche recouvrement

Afin de gérer ces différentes branches, il existe 4 organismes différents :

la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)
la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS)
l’URSSAF
la Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF)

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Le régime agricole

Le régime agricole est géré par la Mutualité Sociale Agricole (MSA).

C’est l’organisme mutualiste qui va gérer le régime obligatoire de protection sociale du monde agricole et rural.

Les personnes affiliés à la MSA vont être les :

salariés agricoles
agriculteurs
personnes exerçant des professions agricoles annexes
professionnels agricoles non-salariés
retraités du secteur agricoles
ayants droit

Les ayants droit sont les personnes, autre que l’assuré, qui vont pouvoir bénéficier des prestations versées par les différents organismes de Sécurité sociale ou d’assurance.

La majeure partie du temps, les ayants droit sont par exemple le conjoint et les enfants.

Les régimes spéciaux

Les régimes spéciaux sont des régimes de Sécurité sociale qui ne suivent pas les mêmes règles que lerégime général. Il existe une vingtaine de régimes spéciaux.

Environ 5 millions de personnes sont aujourd’hui couvertes par ces régimes spéciaux.

Selon le corps de métier auquel vous appartenez, le fonctionnement des régimes spéciaux va varier.

Certains régimes spéciaux vont prendre en charge une couverture globale de protection sociale. Mais les autres régimes spéciaux vont se contenter d’une assurance partielle.

La grande majorité d’entre-eux prennent en charge le risque vieillesse.

L’Assurance Vieillesse

L’Assurance Vieillesse est la branche de la Sécurité sociale qui gère le risque vieillesse.

Son rôle va être d’assurer, grâce à un système par répartition, une retraite aux personnes qui vont être en âge de partir à la retraite et qui auront assez cotisé.

Au sein de l’Assurance Vieillesse, on retrouve différents régimes qui permettent de regrouper les assurés sociaux selon leur activité professionnelle.

Il y a tout d’abord le régime général qui est géré par l’Assurance Retraite pour les salariés de l’industrie, du commerce et des services. Ce régime général s’applique également pour les travailleurs indépendants.

Ensuite, il y a les régimes spéciaux des fonctionnaires et ses salariés du secteur public. Ceux-ci vont être gérés par différentes caisse de retraite.

Enfin, il y a le régime des non-salariés agricoles. Celui-ci est géré par la Mutualité sociale agricole (MSA).

L’Assurance Maladie Complémentaire

L’Assurance Maladie Complémentaire (AMC) va correspondre à l’ensemble des garanties proposées par des organismes privés. Ces garanties peuvent être à titre individuel ou collectif.

Elles peuvent s’adresser à une personne mais également à sa famille. Cette AMC est en complément ou en supplément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Les consulations médicales

La consultation d’un médecin généraliste

Le prix d’une consultation chez un médecin généraliste, mais également le remboursement par l’Assurance Maladie vont être différents selon plusieurs critères.

Le premier critère est celui de savoir si le médecin est le médecin traitant du patient ou non.

Ensuite, il faut savoir si le médecin est conventionné de secteur 1 ou de secteur 2.

Enfin, il faut savoir si le médecin est non-conventionné.

Dans le cadre du parcours de soins, un patient sera mieux remboursé par la Sécurité sociale dans le cas où il passe par son médecin traitant plutôt que de consulter un médecin spécialiste.

Le médecin traitant

Le médecin traitant va être le médecin référent d’un assuré social. C’est le médecin qui est en charge de son suivi médical.

C’est le premier professionnel de santé vers lequel va se tourner un patient si il a des questions concernant sa santé. Ce médecin traitant va assurer les soins habituels et de prévention de ses patients.

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Quelles sont les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) ?

Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) vont gérer le service d’une partie des prestations qui sont confiées à la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM).

Les CPAM gèrent ce service dans leur circonscription, qui sont en général le département.

Les caisses vont tout d’abord assurer le financement des assurances maladie, maternité, invalidité, décès.

Ensuite, ils vont assurer d’une autre part, les accidents du travail et maladies professionnelles.

Les CPAM ont pour objectif de maintenir l’équilibre financier de chacune de ces deux missions.

Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie vont immatriculer et affilier les assujettis sociaux. Pour cela, ils exercent un contrôle sur les malades. De plus, ils vont mener des actions sanitaires et sociales.

En France Métropolitaine, il y a aujourd’hui plus d’une centaine de Caisses Primaires d’Assurance Maladie. Elles se situent dans les départements et régions d’outre-mer.

L’assurance maladie pour les retraités

Dans le cas où vous êtes retraité d’une activité salariée

Si vous aviez une activité salariée, vous pourrez alors obtenir une pension de retraite. De plus, il vous sera possible d’obtenir le droit au remboursement de vos frais de santé si vous êtes malade lors de votre retraite.

C’est normalement la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse qui va signaler le changement de votre situation auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie.

Vous n’aurez aucune démarche à faire, mais il vous faudra cependant mettre à jour votre carte Vitale.

Il peut cependant y avoir des problèmes et dans ce cas, il faut contacter la Caisse d’Assurance Maladie. Ces problèmes peuvent être lorsque vous percevez plusieurs pensions de retraite qui provienennent de différents organismes, ou lorsque vous percevez le minimum de pension vieillesse.

La Carte Vitale

La Carte Vitale va être délivrée dès l’âge de 16 ans par la Caisse d’Assurance maladie dont vous dépendez en tant qu’assuré.

Cette carte va permettre un processus de remboursement dématérialisé. Cela signifie qu’il n’y a plus besoin de feuilles de soins, à partir du moment où elle est présentée à un professionnel de santé. Ce professionnel de santé doit également être relié au réseau Sesam-Vitale.

Le réseau Sesam-Vitale est un programme qui permet aux médecins de consulter les droits de leurs assurés. Il permet également de télétransmettre les feuilles de soins aux caisses de Sécurité sociale.

Une feuille de soins est un document papier ou numérique qui va être donné au patient par un professionnel de santé suite à un acte médical. Ce document va servir tout d’abord de facture, mais également de preuve de l’acte médical effectué par le professionnel.

La carte vitale ne comporte aucune informations médicales sur son détenteur. Elle permet seulement d’effectuer des éléments d’ordre administratif qui vont être nécessaires aux remboursements des soins.

La Carte Vitale ne fonctionne que sur le territoire national.

Que faire en cas d’oubli de la Carte Vitale ?

Si vous n’avez pas votre carte vitale en votre possession, il existe le principe de l’attestation vitale.

L’attestation vitale, également appelée attestation de carte Vitale ou attestation des droits, est un document papier qui va reproduire toutes les informations que l’on peut retrouver sur la puce électronique de la carte Vitale.

Cette attestation peut être présentée aux professionnels de santé en cas d’oubli de la carte Vitale.

Dans le cas où vous êtes retraité pour pénibilité

Pour compenser la pénibilité à votre travail, la loi prévoit une réforme de la retraite avec une possibilité de départ dès l’âge de 60 ans, et cela à taux plein. Ce taux plein est disponible peu importe votre durée d’assurance.

Cependant, votre taux d’incapacité permanente d’au minimum 10% doit être reconnue soit au titre d’une maladie professionnelle, soit au titre d’un accident de travail qui a entraîné des lésions semblables à celles indemnisées en cas de maladie professionnelle.

Ce dispositif est disponible seulement pour les pensions de retraite qui ont pris effet à partir du 1er Juillet 2011. Il faut cependant effectuer les démarches auprès de votre caisse de retraite.

L’Assurance Maladie pour les polypensionés

Le régime de sécurité sociale compétent

Dans le cas où vous percevez plusieurs pensions de retraite en même temps, vos frais de santé vont être pris en charge par le régime de sécurité sociale.

Ce sont les frais de santé dont vous releviez à la date à laquelle a débuté votre situation de cumul.

Cela signifie qu’il s’agit du régime dont relève la dernière activité professionnelle que vous avez effectué.

Dans le cas où vous percevez des pensions de retraite de façon successive, vos frais de santé vont être pris en charge par le régime de sécurité sociale qui vous a servi votre première pension de retraite.

Ces pensions de retraite successives signifiient qu’elles possèdent des dates d’effets différentes.

Vous possédez tout de même un droit d’option concernant le choix d’un autre régime parmi tous ceux qui vous versent une pension lors de la prise en charge de vos frais de santé.

Les différents cas

Si vous êtes rattaché à un régime spécial

Si vous êtes rattaché à un régime spécial ou à la MSA, et que vous souhaitez opter pour le régime général comme nouveau régime qui prendra en charge vos frais de santé, il faudra réaliser quelques étapes.

Tout d’abord, il faudra remplir un formulaire Droit d’option auprès du régime compétent.

Ce document est à renvoyer à la caisse d’Assurance Maladie de votre lieu de résidence, accompagné des justificatifs qui sont demandés.

Si vous êtes rattaché au régime général

Si vous êtes rattaché au régime général, et que vous souhaitez dépendre d’un autre régime qui prendra en charge vos frais de santé, soit un régime spécial, soit la MSA, vous devrez la aussi effectuer une procédure.

Il vous faudra la aussi remplir le formulaire Droit d’option auprès du régime compétent et l’envoyer au nouveau régime qui prendra en charge vos frais de santé.

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Flavien Fritz

Flavien est rédacteur au sein de l'équipe Mes Allocs, spécialisé en droit privé. Diplômé de l'Institut Catholique de Vendée, il rejoint Mes Allocs après une première expérience entrepreneuriale.