100% Santé Optique : mieux comprendre l’offre d’Ameli

L’offre “100 % Santé” optique d’Ameli  propose une variété de montures colorées et de verres traitant toutes les corrections visuelles, incluant des options esthétiques, tous remboursés à 100% depuis 2020.

Qu’est-ce que le 100% Santé Optique ? 

Le 100% santé

De nombreux Français renoncent à des soins essentiels tels que des lunettes, des prothèses dentaires ou des aides auditives. C’est pourquoi le Président de la République s’est engagé à assurer un accès universel aux soins de qualité, entièrement pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé, notamment dans les domaines de l’optique, de l’audiologie. et du dentaire.

La réforme 100% Santé propose une gamme complète de soins et d’équipements de qualité, entièrement remboursés , couvrant les domaines de l’audiologie, de l’optique et du dentaire. Accessible à tous les Français Bénéficie d’une complémentaire santé responsable ou de la Complémentaire santé solidaire depuis le 1er janvier 2021, les paniers 100% Santé, élaborés en concertation avec les professionnels de santé, l’État, l’Assurance Maladie, les complémentaires santé et les fabricants, proposent un choix étendu d’équipements de qualité répondant aux besoins de chacun.

Près de 95% des contrats actuels sur le marché sont responsables, offrant une couverture complémentaire minimale et ne fixant pas les cotisations en fonction de l’état de santé des assurés. En cas de doute, il est recommandé de vérifier auprès de votre complémentaire santé.

Le 100% Santé Optique

La réforme 100% Santé optique vise à assurer un accès équitable aux lunettes de qualité , sans frais supplémentaires.

Elle oblige chaque opticien à exposer au moins 34 montures de lunettes pour adultes et 20 montures pour enfants, accompagnées d’une offre de verres correcteurs comprenant un traitement anti-reflet et un ami en fonction de la correction, entièrement pris en charge par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé responsable.

Avant la réforme, le coût moyen d’une paire de lunettes était de 290 €, avec un reste à charge pour l’assuré. Depuis 2020, en optant pour des montures et des verres de l’offre 100% Santé, l’assuré bénéficie d’un remboursement total de l’Assurance Maladie et de sa complémentaire santé. En cas de choix mixte (verres 100% Santé, monture hors 100% Santé), les verres sont remboursés intégralement et la monture dans les limites du contrat, avec éventuellement un reste à charge. 

Qui est concerné par le 100% Santé Optique en 2024 ?

Quelles sont les conditions d’éligibilité pour bénéficier du 100% santé Optique en 2024 ?

L’offre 100% Santé Optique est ouverte à toute personne ayant une santé complémentaire responsable ou bénéficiant de la CMU-c . Cependant, son adhésion demeure facultative, préservant ainsi la liberté de chacun de sélectionner les équipements qui répondent à ses préférences.

Exemple : Supposons que Pierre dispose d’une complémentaire santé responsable et qu’il souhaite profiter de l’offre 100% Santé Optique pour obtenir une paire de lunettes. Il est libre de choisir cette option, mais s’il préfère une monture ou des verres en dehors de l’offre 100% Santé, il peut également opter pour cette alternative tout en bénéficiant des remboursements prévus par son contrat de complémentaire santé responsable.

Qu’est-ce que couvre le 100% Santé Optique ?

Chaque opticien constitue son propre panier 100% Santé en sélectionnant une diversité de montures, comprenant au moins 17 modèles pour adultes en 2 couleurs différentes et au moins 10 modèles pour enfants en 2 couleurs différentes. Les verres inclus dans l’offre sont performants (antireflet, anti-rayure, amincis classe A) et traitent toutes les corrections visuelles.

Les assurés ont toujours la possibilité de choisir des verres et des montures en dehors de l’offre 100% Santé. Ils peuvent également composer leur propre en sélectionnant des montures 100% Santé avec des verres dont les prix sont fixés librement par l’opticien, ou inversement.

Pour bénéficier de l’offre 100% Santé optique, la prescription médicale reste nécessaire et la prise en charge des équipements est soumise à des périodes minimales de renouvellement. Les adultes et les enfants de 16 ans ou plus peuvent renouveler la prise en charge tous les deux ans, tandis que les enfants de moins de 16 ans peuvent le faire chaque année, voire tous les 6 mois pour ceux de 6 ans et moins. Des dérogations sont possibles en cas d’évolution de la vue ou de pathologies spécifiques, avec une ordonnance de l’ophtalmologiste.

Le renouvellement de la prescription peut se faire soit par un médecin (ophtalmologiste, autre), soit être adapté par un opticien dans un délai de 5 ans pour les personnes entre 16 et 42 ans, dans un délai de 3 ans pour les personnes de plus de 42 ans, ou dans un délai de 1 an pour les enfants de moins de 16 ans après la dernière prescription ophtalmologique.

Comment bénéficier du 100% santé optique en 2024 ?

L’ accès à l’offre 100% santé optique nécessite une prescription médicale délivrée par un opticien.

En ce qui concerne les remboursements, la couverture des équipements optiques est soumise à une période minimale avant laquelle un nouveau remboursement n’est pas possible, à savoir :

• Pour les adultes et les enfants de 16 ans ou plus : cette prise en charge est renouvelable tous les deux ans.
• Pour les moins de 16 ans : elle peut être renouvelée chaque année.
• Pour les enfants de 6 ans et moins : elle peut être renouvelée tous les 6 mois.

En cas d’évolution de la vision du patient ou de pathologies spécifiques, des dérogations peuvent être accordées dans certaines situations avec une ordonnance de l’ophtalmologiste, permettant à l’opticien de renouveler l’équipement complet ou les verres correcteurs selon les cas.

Le renouvellement de la prescription peut être effectué :

• soit par un médecin (ophtalmologiste ou autre)
• soit ajusté par un opticien
  • dans un délai de 3 ans pour les personnes de plus de 42 ans
  • dans un délai de 5 ans pour les personnes entre 16 et 42 ans
  • dans un délai de 1 an pour les enfants de moins de 16 ans après la dernière prescription ophtalmologique

Comprendre les paniers du 100% Santé Optique en 2024

L’offre 100% Santé en optique se divise en deux paniers distincts : le panier A, entièrement remboursé à 100%, et le panier B, dont le remboursement dépend des termes du contrat avec votre mutuelle.

Panier A

Dans le panier A, la monture et les verres, imposés en prix et indice d’amincissement, sont pris en charge à 60% par la Sécurité Sociale et à 40% par la mutuelle. Pour obtenir le remboursement des teintes de verre, l’ordonnance du médecin prescripteur doit le préciser, de même pour l’indication de deux paires de lunettes pour la vision de près et de loin.

La réforme permet ainsi d’obtenir un équipement optique à 0 euro parmi un large choix de montures et des verres imposés en fonction de la correction dans le panier A.

Les montants de remboursement du 100% Santé en optique pour le panier A sont les suivants :

• Montant : 30€ maximum
• Verres unifocaux : de 65€ à 235€
• Verres progressifs : de 150€ à 340€

Panier B

Le panier B propose une monture et des lunettes à prix et caractéristiques libres, remboursés à 0,05€ par la Sécurité Sociale et le reste par votre mutuelle (selon les conditions de prise en charge). Vous avez la liberté de choisir n’importe quelle monture ou type de lunettes, mais la mutuelle rembourse jusqu’à 100€ pour la monture.

Vous avez également la possibilité d’acheter les lunettes de votre choix au prix souhaité avec un éventuel reste à charger dans le panier B.

Mélange du panier A et du panier B

Les paniers A et B peuvent être mélangés, ce qui signifie que vous pouvez choisir des verres du panier A avec une monture du panier B, et vice versa. Dans ce cas, le remboursement sera effectué en fonction du panier A ou B de chaque élément.

Exemples :

• Une monture du panier A avec des verres du panier A sera entièrement remboursée.
• Une monture du panier B avec des verres du panier B sera remboursée selon les termes du contrat de complémentaire santé, avec un remboursement maximal de 100€ pour la monture.
• Une monture du panier A avec des verres du panier B sera remboursée à 100% pour la monture et les verres seront remboursés selon les modalités du contrat de santé complémentaire.