L’aide financière CPAM : comment ça marche ?

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Si vous disposez de revenus modestes, vous pouvez très sûrement bénéficier de la Complémentaire santé solidaire proposée par votre CPAM. En plus de cette aide, si une situation vous est rendue difficile par votre état de santé, d’autres aides adaptées à votre situation sont possibles. Dans cet article, nous vous présenterons la marche à suivre pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, sans oublier d’évoquer pour vous l’ensemble des autres aides existantes.


Quel est le rôle d’une CPAM ?

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) est un organisme local du régime général.

Elle rembourse notamment :

  • Les arrêts de travail ;
  • Les prestations maladies ;
  • Les prestations maternité ;
  • Etc.

Depuis sa création en 1945, elle est le coeur du système de couverture maladie en France et comprend quatre régimes, organisés eux-mêmes en branches autonomes.

Par exemple, lors d’une visite chez un professionnel de santé, vous présentez votre Carte Vitale qui télétransmet directement votre visite à la Sécurité Sociale. L’Assurance Maladie vous rembourse une partie du tarif de convention, et le ticket modérateur est transmis à votre complémentaire santé si vous en avez une.

Qu’est-ce que la Complémentaire santé solidaire ?

Si vos ressources sont modestes, vous pouvez bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, qui vous aide à faire face aux dépenses liées à la santé et peut couvrir l’ensemble de votre foyer.

Cette aide financière vous permet de ne pas payer :

  • Le dentiste ;
  • L’hôpital ;
  • L’infirmier ;
  • Le kinésithérapeute ;
  • Le médecin ;
  • Vos médicaments.

Dans la plupart des cas, vous ne devrez pas régler vos frais de prothèses auditives ou dentaires, vos lunettes et vos dispositifs médicaux.

Selon vos ressources :

  • Cette aide ne vous coûtera rien ;
  • Elle vous coûtera 1 € par jour.

Quelles sont les conditions pour bénéficier de cette aide ?

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, vous devez :

  • Bénéficier de l’Assurance Maladie ;
  • Ne pas dépasser la limite maximum de ressources.

A qui s’adresse-t-elle ?

Vous devez savoir que cette aide ne peut être demandée qu’une seule fois par foyer.

L’ensemble d’un foyer se compose :

  • De vous-même ;
  • De votre conjoint ;
  • De toute personne à charge de moins de vingt-cinq ans.

Cependant, une demande individuelle est possible dans certains cas particuliers, comme pour les étudiants isolés, les conjoints séparés ou les mineurs de plus de seize ans ayant rompu leurs liens familiaux.

La Complémentaire santé solidaire ne s’applique pas à Mayotte, Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Quel est le plafond de ressources ?

Le droit à cette aide financière dépend des ressources de l’ensemble du foyer durant les douze derniers mois précédant votre demande.

Les ressources comprennent :

  • Les aides financières ;
  • Les gains ;
  • Les pensions alimentaires ;
  • Les revenus ;
  • Les ventes.

Voici en tableau les plafonds de ressources applicables au 1er avril 2020 :

Nombre de personnes composant le foyer Plafond annuel Complémentaire santé solidaire sans participation financière Plafond annuel Complémentaire santé solidaire avec participation financière
1 9.032 € 12.193 €
2 13.547 €  18.289 €
3 16.257 € 21.947 €
 4 18.966 €  25.604 €
Au-delà de 4 3.612,62 € par personne supplémentaire 4.877,04 € par personne supplémentaire

Si vous percevez le RSA, vous et les membres de votre foyer avez droit à la Complémentaire santé solidaire sans participation financière.

Comment calculer la participation financière ?

Si vos ressources dépassent le plafond annuel sans participation, vous devrez payer chaque mois une somme inférieure à 1 € par jour et par personne.

Ce montant est calculé selon l’âge de chacun des membres du foyer demandeur.

Voici en tableau la participation financière selon l’âge de l’assuré :

Âge au 1er janvier de l’année d’attribution de la Complémentaire santé solidaire Montant mensuel de la participation financière
29 ans et moins 8 €
De 30 à 49 ans 14 € 
De 50 à 59 ans 21 €
De 60 à 69 ans 25 €
70 ans et plus 30 €

Comment demander la Complémentaire santé solidaire ?

Avec les avancées technologiques, vous pouvez effectuer votre demande de Complémentaire santé solidaire directement via Internet.

Dans la rubrique “démarches” de votre compte Ameli, vous trouverez le formulaire de demande.

Il vous faudra alors :

  • Renseigner votre numéro d’allocataire CAF ;
  • Confirmer ou modifier la composition de votre foyer ;
  • Scanner les justificatifs nécessaires selon votre situation (avis d’imposition, avis de taxe foncière, attestation de ressources, etc.) et les joindre ;
  • Choisir l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire ;
  • Valider le formulaire.

À la fin de la demande, vous recevrez un accusé de réception électronique.

À réception du dossier complet, votre CPAM étudie votre demande dans un délai de deux mois et vous informe de sa décision. Votre attestation de droits sera ensuite disponible dans votre compte ameli.

En cas d’erreur, si celle-ci est commise de bonne foi et pour la première fois, vous pourrez la rectifier.

Pour éviter une rupture de vos droits, pensez bien à effectuer une demande de renouvellement au plus tard deux mois avant la fin de vos droits, car le renouvellement n’est pas automatique.

Quelles sont les autres aides possibles de la CPAM ?

Vous pouvez bénéficier d’une aide financière ponctuelle, grâce à l’action sanitaire et sociale de l’Assurance Maladie.

Cette aide sociale est versée en complément des prestations “habituelles”, comme :

  • Les indemnités journalières ;
  • Le remboursement des soins ;
  • Etc.

Chaque CPAM dispose d’un budget spécifiquement dédié à la distribution de ces “prestations supplémentaires” ou “secours exceptionnels”.

L’action sanitaire et sociale intervient notamment dans :

  • L’accès aux soins ;
  • Le financement d’une couverture complémentaire santé ;
  • La perte de salaire ;
  • Un retour et maintien à domicile ;
  • Une insertion à domicile des personnes en situation de handicap ;
  • Une réinsertion professionnelle.

Si vous avez des frais d’optique trop élevés, un déséquilibre dans votre budget à cause d’une baisse de salaire engendrée par un accident du travail, ou encore que vous êtes en situation de réinsertion professionnelle durant un arrêt de travail, vous pouvez bénéficier de l’action sanitaire et sociale.

Selon son budget d’action sanitaire et sociale, ainsi que le contexte local, votre CPAM peut vous accorder des aides financières dans d’autres situations. Pour en savoir plus, prenez contact avec votre Assurance Maladie.

Comment demander une aide financière ?

Pour demander une de ces aides financières, vous devrez constituer un dossier de demande et l’adresser à votre CPAM.

Votre situation sera examinée par une commission qui se réunit régulièrement et vous avertira de sa décision. Comme ces aides sont facultatives, leurs refus ne peut être contesté.

Si votre dossier est accepté, les aides vous seront versées soit à vous-même, soit directement au tiers (association d’aides à domicile, organisme complémentaire, professionnel de santé, etc.) afin de vous prévenir de avance de frais.

Pour en savoir plus sur les aides versées par votre CPAM et les documents à fournir pour votre dossier de demande, contactez votre CPAM.

En cas de besoin d’accompagnement lors de vos démarches, nos experts Mes-Allocs sont disponibles du lundi au vendredi, de 10h à 19h. Contactez-les par téléphone au 01.84.80.37.31.

 

 

 

La Rédaction
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