Comment se faire rembourser un dépassement d’honoraire ?
Quelle aide financière en cas de dépassement d’honoraires ?
De nombreuses aides financières peuvent vous aider à régler vos dépassements d’honoraires.
Faut-il se tourner vers la Sécurité Sociale ?
Cet organisme ne prend pas charge les dépassements d’honoraires. Et ce, pour :
- les secteurs 1
- et les secteurs 2.
En revanche, il vous remboursera sur la base du tarif de convention.
Exemple 1 :
- Tarif de base pour un consultation chez un médecin généraliste : 30€.
- La Sécurité Sociale rembourse 70%, soit 19€.
Ce prix comprend une participation forfaitaire de 2€. 19€ = 21€ – 2€. Quant au reste, il est à la charge de votre mutuelle santé.
Quid de sa mutuelle ?
À quoi sert une mutuelle ?
Étant donné que les dépassements d’honoraires ne sont pas couvert par l’Assurance Maladie, il peut s’avérer judicieux de contracter une mutuelle santé. Elle constitue elle aussi, une aide financiere pour depassement d honoraire.
Afin de choisir la mutuelle santé la plus adapté, prenez en compte votre mode de vie. Si vous êtes une personne âgée, vous n’aurez pas besoin de la même mutuelle qu’un étudiant.
Comment fonctionne-t-elle ?
La majorité des complémentaires santé vous présentent :
- les taux de remboursement en vigueur, exprimé en un pourcentage du tarif de base de la Sécurité Sociale (BR ou BRSS pour Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).
- avec votre contrat.
- Votre mutuelle santé vous rembourse 150% de la BRSS pour les consultations chez le médecin généraliste.
- Elle couvre donc 30% du tarif de base puisque vous n’êtes pas remboursé par la Sécurité Sociale. Habituellement, elle couvre 70% d’une visite chez le médecin traitant.
- + Prise en charge d’un dépassement d’honoraires de 50% de ce tarif de base (soit 15€ supplémentaires, le tarif conventionnel étant de 30€).
En résumé lors d’une consultation chez votre médecin traitant (si votre complémentaire santé rembourse 150% du BRSS) :
Remboursement de la mutuelle sans dépassement d’honoraire :
| Prix de la consultation | Remboursement de la Sécurité Sociale | Remboursement de la mutuelle |
|---|---|---|
| 30€ | 70% moins 2€ de participation forfaitaire = 19€ | 30% restants = 9€ |
Remboursement de la mutuelle avec dépassement d’honoraire de 150% :
| Prix de la consultation | Remboursement de la Sécurité Sociale | Remboursement de la mutuelle |
|---|---|---|
| 45€ | 70% moins 2€ de participation forfaitaire = 19€ | Dépend du % de la BRSS pris en charge par la mutuelle |
Remboursement de la mutuelle avec dépassement d’honoraire de 200% :
| Prix de la consultation | Remboursement de la Sécurité Sociale | Remboursement de la mutuelle |
|---|---|---|
| 60€ | 70% moins 2€ de participation forfaitaire = 19€ | Dépend du % de la BRSS pris en charge par la mutuelle |
Peut-on négocier les dépassements d’honoraire ?
Les médecins à honoraires libres
Les médecins à honoraires libres (secteur 3) peuvent appliquer des tarifs différents en fonction du patient. En effet, ces tarifs dépendent :
- de la situation financière du patient,
- et du taux de remboursement des dépassements d honoraire de la mutuelle.
Par conséquent, si vous ne pouvez pas payer le dépassement d’honoraire, vous pouvez tenter de négocier un tarif plus adapté avant la consultation.
Quel modèle pour le devis de dépassement d’honoraires ?
Il est possible d’écrire un courrier pour obtenir une facture allégée, qu’il s’agisse de soins médicaux (prothèses dentaires, par exemple) ou autres.
Tout d’abord, il vous faut mentionner les informations que vous renseignez habituellement dans les courriers.
- Nom, Prénom.
- Ville, date d’écriture de la lettre.
- Votre adresse.
Puis, vous devez indiquer les informations relatives au médecin sur le même modèle ci-dessus. Ensuite, il faut mentionner :
- l’objet, à savoir le dépassement d’honoraires,
- la date a laquelle ils ont eu lieu.
Viens le corps du texte, que vous pouvez composer ainsi :
- Commencez par un accroche : « Docteur… »,
- Exposez la raison de votre courrier.
- Mentionnez le devis liée à cette intervention.
- Expliquez raison pour laquelle vous ne pouvez pas payer la consultation.
- Énoncez solution qui vous permettrait de pouvoir la régler.
- Finissez par une formule de salutations « je vous prie d’agréer… ».
- Signez.
Pourquoi des dépassements d’honoraires ont-ils lieu ?
En quoi consiste le dépassement d’honoraires ?
Il s’agit d’un montant qui excède les tarifs fixés par la Sécurité Sociale. Ce sont des tarifs liés à la consultation médicale que vous consultiez un médecin :
- généraliste,
- ou spécialiste.
En effet, pour ces soins, il existe deux tarifs :
- conventionné
- et tarif de base.
Ils servent de référence pour le remboursement de la consultation.
Exemple :
- Tarif conventionnel pour un consultation chez un médecin généraliste : 30€.
- Visite facturée 60€ : dépassement d’honoraires de 200% du tarif de base.
Le dépassement d’honoraire a lieu lorsque le professionnel de santé exige un prix supérieur au tarif conventionnel. À noter que cette pratique est régie par un cadre légal.
Quelle est la réglementation du dépassement d’honoraire ?
Cette pratique est régulée par l’Assurance Maladie. En effet, des secteurs de conventionnement ont été mis en place. Ils sont au nombre de 3.
Ainsi, chaque médecin appartient à un secteur précis. Il est tenu d’en respecter les règles.
Tarifs en vigueur 2024 pour un médecin de secteur 1
| Type de secteur | Tarif de base | Dépassement d'honoraires |
|---|---|---|
| 1 | 30€ | Ne peut pas en effectuer. Le professionnel de santé est tenu de respecter les tarifs de base de la Sécurité Sociale. |
Dépassement d’honoraires pour un médecin secteur 2 (OPTAM) :
| Type de secteur | Dépassement d'honoraires | Remboursement |
|---|---|---|
| 2 | Ils sont modérés. C'est l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) qui en fixe la limite. | Remboursement sur la base de 30€ la consultation. Soit 19€ par la S.Sociale. Vous payez le reste du dépassement d’honoraire. |
Dépassement d’honoraires pour un médecin secteur 2 sans OPTAM :
| Type de secteur | Dépassement d'honoraires | Remboursement |
|---|---|---|
| 2 | N'ayant pas signé l'OPTAM, il est libre de fixer ses dépassements d’honoraires*. | En cas de sanction, la base de remboursement est de 23€. Dont 14,1€ couverts par la Sécurité Sociale (une fois le forfait de 2€ déduit). Le dépassement d’honoraire est à votre charge. |
*Toutefois, il est sommé par la loi de déterminer leur montant « avec tact et mesure ». Sinon, il encoure des sanctions.
Dépassement d’honoraires pour un médecin secteur 3 :
| Type de secteur | Dépassement d'honoraires | Remboursement |
|---|---|---|
| 3 | Aucune réglementation. C'est le praticien qui fixe ses règles. | Remboursement par la Sécurité Sociale de 0,61€ pour un généraliste, et 1,22€ pour un spécialiste. Et ce, quel que soit le montant de la consultation. |
Par ailleurs, en 2017, 939 praticiens sur 114.030 médecins libéraux étaient non conventionnés.
Comment fonctionne une mutuelle ?
Comment fonctionne harmonie mutuelle ?
Remboursement de harmonie mutuelle pour les opérations de prothèse dentaire
| Opérations | Tarif de base | +Option 1 |
|---|---|---|
| Soins | 100% | 100% |
| Prothèses fixes remboursables par le régime obligatoire | 270% | 370% |
| Prothèses type céramique sur dents visibles (incisives, canines, pré-molaires) | 310% | 370% |
| Autres prothèses | 310% | 370% |
Comment fonctionne la mutuelle MGEN ?
Cet organisme assure le dépassement honoraire mgen. Et, ce dans le cadre d’une hospitalisation (y ambulatoire). Plus précisément, le montant de l’aide sera égal à 30% de la base de remboursement.
Exemple :
- Consultation dont la base de remboursement est de 250€. Un dépassement d’honoraires de 100€ a lieu.
- Tarif total de la consultation : 350€.
- Remboursement sécurité sociale et mutuelle : 250€.
- Remboursement du dépassement d’honoraire : 30 % pris en charge, soit 75€.
- Reste à votre charge : 25€.
Quel est le montant d’une opération cataracte ?
Les tarifs habituel d’une opération cataracte
Le montant habituel d’une telle opération est de :
- 23 € pour une consultation
- 271,7 € pour une chirurgie de la cataracte.
Cet acte médical est le plus réalisé en France. Les chirurgiens des cliniques privées ont tendance à facturer au-delà de ce tarif.
Pourquoi effectuer une telle opération ?
À mesure que vous vieillissez, votre cristallin peut progressivement s’opacifier. Ainsi, votre vision peut être fortement réduite. C’est ce qu’on appelle la cataracte.
Dans ce cas, vous êtes amené à :
- consulter votre médecin traitant.
- puis un ophtalmologiste.
Ces consultations sont couvertes à 100% par la Sécurité sociale si :
- le spécialiste est rattaché au secteur 1.
Autrement, s’il est rattaché au secteur 2 :
- votre complémentaire santé paie les frais.
C’est après ces consultations que le diagnostic de cataracte sera posé.
Est-il nécessaire de recourir à une opération ?
C’est le seul traitement qui existe contre la cataracte. Sachez que dans 90% des cas, vous recouvrez une bonne vision.
L’intervention se déroule en ambulatoire. C’est-à-dire que vous rentrez chez vous dans la journée. Néanmoins, il arrive que vous restiez une nuit sous observation.
- Les frais d’hospitalisation sont couverts à 80% par la Sécurité sociale.
- Les 20% restants sont remboursés par la mutuelle santé.
Attention : si vous faites l’opération dans une clinique non conventionnée, les tarifs seront plus importants. Par conséquent, seul le tarif conventionné couvert par la Sécurité sociale et la mutuelle santé.
Voir notre ligne éditoriale ici.
Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraire ?
Il s'agit d'un montant qui excède les tarifs fixés par la Sécurité Sociale. Ce sont des tarifs (tarif de base et tarif de convention) liés à la consultation médicale que vous consultiez un médecin généraliste ou spécialiste.
Comment bénéficier d'une aide au dépassement d'honoraire ?
Il faut vous tourner vers votre mutuelle car la Sécurité Sociale ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires.
Quelles sont les mutuelles qui prennent à leur charge les depassements d'honoraires ?
Harmonie mutuelle et MGEN prennent en charge les dépassements d'honoraires.
Quelle différence entre un médecin conventionné secteur 1 et 2 ?
Un médecin conventionné secteur 1 suit les tarifs fixés par la Sécurité Sociale. Quant au médecin conventionné secteur 2, il suit des tarifs modérés. Parfois, définis dans le cadre de l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
Comment se faire rembourser des dépassements d'honoraires ?
Vous pouvez opter pour une mutuelle qui inclut le remboursement des dépassements d'honoraires, ou pour un complément assurance santé.
Qui rembourse le dépassement d'honoraire ?
C'est votre mutuelle qui rembourse le dépassement d'honoraire. Si vous n'avez pas de mutuelle, ces frais sont à votre charge.
Qu'est-ce qu'un chirurgien conventionné secteur 2 ?
Un chirurgien exerçant en secteur 2 fixe lui-même ses tarifs. Ils sont conventionnés honoraires libres. Quant à l'Assurance maladie, elle rembourse le prix de la consultation sur la base du tarif du secteur 1.
Quel remboursement pour conventionné secteur 2 ?
Si par exemple vous consultez un médecin généraliste conventionné secteur 2, la Sécurité sociale vous remboursera 15,10 €. En effet, elle rembourse 70 % du tarif de base fixé à 23€.
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Je dois consulter un spécialiste en dépassement d’honoraires ; il me facture sans devis préalable. Comment je peux demander le remboursement ensuite : faut-il absolument une prise en charge de la mutuelle, et quelles pièces joindre pour éviter un refus ?
Bonjour Lorena, la prise en charge dépend surtout du contrat de votre complémentaire santé : elle n’est pas automatique et un accord préalable peut parfois être demandé pour les honoraires élevés. Pour limiter le risque de refus, conservez la facture acquittée, la feuille de soins si elle n’est pas transmise automatiquement, ainsi que tout document précisant l’acte réalisé et le montant facturé. Si le spécialiste peut vous remettre une estimation écrite avant le rendez-vous, cela reste préférable, même si ce n’est pas systématiquement un devis formel. En cas de doute, le plus sûr est de vérifier les conditions exactes auprès de votre mutuelle avant la consultation.