Comment se faire rembourser un dépassement d’honoraire ?

Comment se faire rembourser un dépassement d'honoraire ? L’accès aux soins peut être coûteux. Et ce, d’autant plus si consultez des médecins de secteur 2 ou 3 (médecins qui pratiquent le dépassement d’honoraires). Mais alors, comment accéder au remboursement des dépassements d’honoraire ? Des aides existent.

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Exemple 1 :

  • Tarif de base pour un consultation chez un médecin généraliste : 25€.
  • La Sécurité Sociale rembourse 70%, soit 16,50€.

Ce prix comprend une participation forfaitaire de 1€. 16,50€ = 17,50€ – 1€. Quant au reste, il est à la charge de votre mutuelle santé.

Exemple 2 :

  • Tarif de base pour un consultation chez un médecin généraliste : 25€.
  • Dépassement d’honoraires de 200% du tarif de base. La facture est de 50€.
  • La Sécurité Sociale rembourse 15,10€.

Toutefois, votre Complémentaire Santé peut couvrir une partie (voire la totalité) de la somme restante : 31,50€.

Quid de sa mutuelle ?

À quoi sert une mutuelle ?

Étant donné que les dépassements d’honoraires ne sont pas couvert par l’Assurance Maladie, il peut s’avérer judicieux de contracter une mutuelle santé. Elle constitue elle aussi, une aide financiere pour depassement d honoraire.

Afin de choisir la mutuelle santé la plus adapté, prenez en compte votre mode de vie. Si vous êtes une personne âgée, vous n’aurez pas besoin de la même mutuelle qu’un étudiant.

Comment fonctionne-t-elle ?comment fonctionne-t-elle

La majorité des complémentaires santé vous présentent :

  • les taux de remboursement en vigueur, exprimé en un pourcentage du tarif de base de la Sécurité Sociale (BR ou BRSS pour Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).
  • avec votre contrat.
  • Votre mutuelle santé vous rembourse 150% de la BRSS pour les consultations chez le médecin généraliste.
  • Elle couvre donc 30% du tarif de base puisque vous n’êtes pas remboursé par la Sécurité Sociale. Habituellement, elle couvre 70% d’une visite chez le médecin traitant.
  • + Prise en charge d’un dépassement d’honoraires de 50% de ce tarif de base (soit 12,50€ supplémentaires, le tarif conventionnel étant de 25€).

En résumé lors d’une consultation chez votre médecin traitant (si votre complémentaire santé rembourse 150% du BRSS) :

 Prix de la consultation Remboursement de la Sécurité Sociale Remboursement de la mutuelle
25€ 70% moins 1€ de participation forfaitaire = 16,50€. 30% restants = 7,50€

 Prix de la consultation Remboursement de la Sécurité Sociale Remboursement de la mutuelle
 37,50€ 16,50€, avec 1€ restant à votre charge 20€

 Prix de la consultation Remboursement de la Sécurité Sociale Remboursement de la mutuelle
50€ 15,10€, avec 1€ restant à votre charge 22,65€. Reste 12.25€ à votre charge.

Peut-on négocier les dépassements d’honoraire ?Peut-on négocier les dépassements d'honoraire ?

Les médecins à honoraires libres (secteur 3) peuvent appliquer des tarifs différents en fonction du patient. En effet, ces tarifs dépendent :

  • de la situation financière du patient,
  • et du taux de remboursement des dépassements d honoraire de la mutuelle.

Par conséquent, si vous ne pouvez pas payer le dépassement d’honoraire, vous pouvez tenter de négocier un tarif plus adapté avant la consultation.

Quel modèle pour le devis de dépassement d’honoraires ?

Il est possible d’écrire un courrier pour obtenir une facture allégée, qu’il s’agisse de soins médicaux (prothèses dentaires, par exemple) ou autres.

Tout d’abord, il vous faut mentionner les informations que vous renseignez habituellement dans les courriers.

  • Nom, Prénom.
  • Ville, date d’écriture de la lettre.
  • Votre adresse.

Puis, vous devez indiquer les informations relatives au médecin sur le même modèle ci-dessus. Ensuite, il faut mentionner :

  • l’objet, à savoir le dépassement d’honoraires,
  • la date a laquelle ils ont eu lieu.

Viens le corps du texte, que vous pouvez composer ainsi :

  • Commencez par un accroche : “Docteur…”,
  • Exposez la raison de votre courrier.
  • Mentionnez le devis liée à cette intervention.
  • Expliquez raison pour laquelle vous ne pouvez pas payer la consultation.
  • Énoncez solution qui vous permettrait de pouvoir la régler.
  • Finissez par une formule de salutations “je vous prie d’agréer…”.
  • Signez.

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Pourquoi des dépassements d’honoraires ont-ils lieu ?

En quoi consiste le dépassement d’honoraires ?En quoi consiste le dépassement d'honoraires ?

Il s’agit d’un montant qui excède les tarifs fixés par la Sécurité Sociale. Ce sont des tarifs liés à la consultation médicale que vous consultiez un médecin :

  • généraliste,
  • ou spécialiste.

En effet, pour ces soins, il existe deux tarifs :

  • conventionné
  • et tarif de base.

Ils servent de référence pour le remboursement de la consultation.

Exemple :

  • Tarif conventionnel pour un consultation chez un médecin généraliste : 25€.
  • Visite facturée 50€ : dépassement d’honoraires de 200% du tarif de base.

Le dépassement d’honoraire a lieu lorsque le professionnel de santé exige un prix supérieur au tarif conventionnel. À noter que cette pratique est régie par un cadre légal.

Quelle est la réglementation du dépassement d’honoraire ?

Cette pratique est régulée par l’Assurance Maladie. En effet, des secteurs de conventionnement ont été mis en place. Ils sont au nombre de 3.

Ainsi, chaque médecin appartient à un secteur précis. Il est tenu d’en respecter les règles.

Type de secteur Tarif de base Dépassement d’honoraires
1 35€ (visite à domicile)

70€ si elle est faite de nuit (de 20h à 00h et de 6h à 8h).

75€ (de 00h à 6h)

Ne peut pas en effectuer. Le professionnel de santé est tenu de respecter les tarifs de base de la Sécurité Sociale.

  Type de secteur Dépassement d’honoraires Remboursement
2 Ils sont modérés.

C’est l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) qui en fixe la limite. 

Remboursement sur la base de 25€ la consultation. Soit 16,5€ par la S.Sociale.

Vous payez le reste du dépassement d’honoraire.

  Type de secteur Dépassement d’honoraires Remboursement
2 N’ayant pas signé l’OPTAM, il est libre de fixer ses dépassements d’honoraires*. En cas de sanction, la base de remboursement est de 23€. Dont 15,10€ couverts par la Sécurité Sociale.

Le dépassement d’honoraire est à votre charge.

*Toutefois, il est sommé par la loi de déterminer leur montant “avec tact et mesure”. Sinon, il encoure des sanctions.

  Type de secteur Dépassement d’honoraires Remboursement
3 Aucune réglementation.

C’est le praticien qui fixe ses règles.

Remboursement par la Sécurité Sociale de 0,61€ pour un généraliste. Et 1,22€ pour un spécialiste. Et ce, quel que soit le montant de la consultation.

Par ailleurs, en 2017, 939 praticiens sur 114.030 médecins libéraux étaient non conventionnés.

Comment fonctionne harmonie mutuelle ?

Opérations Tarif de base +Option 1
Soins 100% 100%
Prothèses fixes remboursables par le régime obligatoire 270% 370%
Prothèses type céramique sur dents visibles (incisives, canines, pré-molaires) 310% 370%
Autres prothèses 310% 370%

Comment fonctionne la mutuelle MGEN ?

Cet organisme assure le dépassement honoraire mgen. Et, ce dans le cadre d’une hospitalisation (y ambulatoire). Plus précisément, le montant de l’aide sera égal à 30% de la base de remboursement.

Exemple :

  • Consultation dont la base de remboursement est de 250€. Un dépassement d’honoraires de 100€ a lieu.
  • Tarif total de la consultation : 350€.
  • Remboursement sécurité sociale et mutuelle : 250€.
  • Remboursement du dépassement d’honoraire : 30 % pris en charge, soit 75€.
  • Reste à votre charge : 25€.

Quel est le montant d’une opération cataracte ?

Le montant habituel d’une telle opération est de :

  • 23 € pour une consultation
  • 271,7 € pour une chirurgie de la cataracte.

Cet acte médical est le plus réalisé en France. Les chirurgiens des cliniques privées ont tendance à facturer au-delà de ce tarif.

Pourquoi effectuer une telle opération ?Pourquoi effectuer une telle opération ?

À mesure que vous vieillissez, votre cristallin peut progressivement s’opacifier. Ainsi, votre vision peut être fortement réduite. C’est ce qu’on appelle la cataracte.

Dans ce cas, vous êtes amené à :

  • consulter votre médecin traitant.
  • puis un ophtalmologiste.

Ces consultations sont couvertes à 100%  par la Sécurité sociale si :

  • le spécialiste est rattaché au secteur 1.

Autrement, s’il est rattaché au secteur 2 :

  • votre complémentaire santé paie les frais.

C’est après ces consultations que le diagnostic de cataracte sera posé.

Est-il nécessaire de recourir à une opération ?

C’est le seul traitement qui existe contre la cataracte. Sachez que dans 90% des cas, vous recouvrez une bonne vision.

L’intervention se déroule en ambulatoire. C’est-à-dire que vous rentrez chez vous dans la journée. Néanmoins, il arrive que vous restiez une nuit sous observation. 

  • Les frais d’hospitalisation sont couverts à 80% par la Sécurité sociale.
  • Les 20% restants sont remboursés par la mutuelle santé.

Attention : si vous faites l’opération dans une clinique non conventionnée, les tarifs seront plus importants. Par conséquent, seul le tarif conventionné couvert par la Sécurité sociale et la mutuelle santé.

La Rédaction
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