Les semelles orthopédiques sont-elles remboursées par la Sécurité Sociale ?

La question du remboursement des semelles orthopédiques par la Sécurité Sociale est une préoccupation fréquente pour ceux qui en ont besoin. Ces dispositifs, conçus pour soulager divers troubles du pied, peuvent avoir un impact significatif sur le bien-être des individus. Il est essentiel de comprendre les modalités de remboursement pour prendre des décisions éclairées concernant la prise en charge de ces équipements par la Sécurité Sociale. Tout savoir sur Ameli. 

Catégories de semelles exclues de la prise en charge et garanties associées

Prise en charge des semelles orthopédiques sur mesure : conditions et limites

Les semelles orthopédiques sur mesure sont considérées comme des dispositifs médicaux éligibles à la prise en charge de l’Assurance Maladie, sous certaines conditions. Elles doivent être spécifiquement destinées à corriger la stabilité du pied, traiter une anomalie du relief plantaire, envelopper et compenser les anomalies du pied, ainsi que corriger les déséquilibres statiques et dynamiques du sujet, sous la barre des 20 mm, tout en soulageant les appuis plantaires douloureux.

Exclusions de la prise en charge : types de semelles non éligibles   

Certaines catégories de semelles ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie. Il s’agit notamment des semelles fabriquées en série, des semelles dites proprioceptives avec action ascendante par stimulation magnétique, ainsi que des talonnettes visant uniquement à corriger l’inégalité de longueur d’un membre inférieur.

Il est également important de noter que l’orthèse plantaire ne peut pas être délivrée chez un enfant avant qu’il ne sache marcher, c’est-à-dire avant l’acquisition de la station érigée.

L’Assurance Maladie prend en charge une paire de semelles orthopédiques par an pour un adulte et jusqu’à deux paires par an pour un enfant. Il est crucial de souligner que la garantie totale, couvrant à la fois les fournitures et la main-d’œuvre relatives à la fabrication, à la finition et à la qualité des orthèses plantaires, est valide pendant une période de 6 mois à compter de la livraison définitive. Cette garantie n’est toutefois pas applicable en cas de dommages liés à une utilisation ou un entretien inapproprié des semelles.

À noter : les semelles orthopédiques sur mesure se distinguent des semelles de série, parfois appelées « semelles de confort ». Il est important de noter que ces dernières ne sont pas éligibles à une prise en charge par l’Assurance Maladie.

Pourquoi sont prescrits les semelles orthopédiques ?

Les semelles orthopédiques sont prescrites pour plusieurs raisons visant à soulager les symptômes plantaires. Ces objectifs incluent :

1. Soulagement des douleurs : les semelles orthopédiques sont conçues pour atténuer les douleurs liées aux pieds.
2. Correction des désaxations : elles visent à corriger les désalignements des os et des articulations du pied, dans la mesure du possible.
3. Stabilisation des articulations : les semelles peuvent contribuer à stabiliser les articulations, favorisant ainsi une meilleure posture et mobilité.
4. Prévention des déformations musculosquelettiques : elles sont utiles pour prévenir les déformations des muscles et du squelette du pied.
5. Réduction des pressions excessives : les semelles orthopédiques aident à réduire les pressions plantaires excessives, minimisant ainsi les contraintes sur les tendons et les muscles.

La base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire

Base de remboursement des semelles orthopédiques sur mesure selon la pointure

La base de remboursement varie en fonction de la pointure des semelles orthopédiques sur mesure, avec des taux différents en-dessous du 28, entre le 28 et le 37, et au-dessus du 37. L’Assurance Maladie rembourse à 60 % par rapport au tarif de responsabilité (base de remboursement).

Le calcul du remboursement et exemples concrets

1. Pointure 38 : pour une pointure 38, le remboursement se limite à 28,86 € x 60 %, soit 17,31 €.
2. Fournisseur proposant des semelles à 63 € : si un fournisseur facture une paire de semelles orthopédiques à 63 €, le remboursement par l’Assurance Maladie sera de 60 % de la base de remboursement (28,86 €), soit 17,31 €. La mutuelle pourra, selon le contrat de l’assuré, rembourser en partie ou en totalité le complément.