Formulaire C2S : le guide pour réussir votre dossier

[Mis à jour le 10/04/2026] Les aides santé sont nombreuses en France, on compte par exemple la : Complémentaire santé solidaire (C2S). Cette aide est un dispositif public français qui vise à faciliter l’accès aux soins des personnes de ressources modestes. Comment demander la C2S ? Qu’est-ce que le formulaire de la complémentaire santé solidaire ? Dans cet article, on répond à toutes les questions que vous pouvez vous poser.

Qu’est-ce que le formulaire de demande de la C2S ?

Le formulaire de demande de la Complémentaire santé solidaire (C2S) est un document officiel qui permet aux assurés sociaux de solliciter une aide financière pour la prise en charge de leurs dépenses de santé.

Il est destiné aux personnes dont les ressources sont inférieures aux plafonds fixés par la réglementation en vigueur.

Ce formulaire recueille des informations personnelles et financières pour pouvoir évaluer l’éligibilité de vous et de votre foyer à la C2S.

Pourquoi est-il important de bien remplir ce formulaire ?

Bien remplir le formulaire est important pour garantir une évaluation précise de votre droit à la C2S.

Des informations inexactes ou incomplètes peuvent entraîner des retards ou un refus de votre demande. En effet, le fait de fournir des renseignements détaillés et des justificatifs appropriés facilite le traitement rapide de votre dossier.

Où trouver le formulaire de demande de la complémentaire santé solidaire ?

Le formulaire Cerfa n°12504 est disponible sur le site officiel du Service Public.

Il peut aussi être retiré directement auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Et enfin, il peut être téléchargé depuis le site Ameli.

Comment remplir le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire ?

Les informations personnelles à indiquer dans le formulaire

Lorsque vous complétez votre formulaire, vous devez fournir les informations précises suivantes :

• Votre identité du demandeur : nom, prénom, sexe, date et lieu de naissance
• Vos coordonnées : adresse postale complète, numéro de téléphone, adresse e-mail
• Votre situation familiale : statut marital, nom et prénom du conjoint ou partenaire, date de naissance, nombre d’enfants à charge
• Votre situation professionnelle : emploi actuel, statut (salarié(e), travailleur(se) indépendant(e), demandeur(se) d’emploi), nom de l’employeur ou organisme de formation

Les détails financiers à fournir pour justifier des ressources

Pour évaluer vos droits, vous devez apporter tous les détails sur les points suivants :

• Les revenus de votre foyer : salaires, pensions, allocations chômage, revenus fonciers
• Les justificatifs requis : derniers bulletins de salaire, avis d’imposition, attestations de France Travail, relevés bancaires

Les plafonds de ressources pour bénéficier de la C2S varient selon la composition du foyer.

Par exemple, pour une personne seule, le plafond est fixé à 10 421 € de revenus annuels.

Le guide étape par étape pour remplir le formulaire de demande de C2S

Formulaire C2S : page 1

Le formulaire à télécharger est le formulaire Cerfa N°12504*09-S3711j. La première page concerne essentiellement des éléments administratifs. Voici les titres de la page n°1 du formulaire :

• La composition de votre foyer
• Votre situation familiale : si vous avez changé de situation familiale au cours des 12 derniers mois, cochez « oui », à défaut, cochez « non » (exemple : vous avez divorcé).
• L’identité de votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS
• Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue (même si votre enfant a établi sa propre déclaration fiscale, vous devez le mentionner).

Si votre enfant est en couple avec un ou plusieurs enfants à charge, il ne pourra pas être mentionné. Il faudra faire une demande de complémentaire santé solidaire indépendante.

Le bas de la 1ère page porte sur la question de savoir si vous êtes bénéficiaire d’autres aides (RSA, AAH, ASPA, ASV, ASI ou demande de CSS en cours).

A noter : le formulaire doit être rempli au stylo NOIR, en lettres MAJUSCULES.

Formulaire C2S : page 2

La 2ème page du formulaire de demande CSS concerne les ressources perçues par l’ensemble de votre foyer au cours des 12 derniers mois. En haut, vous devez renseigner chaque ressource perçue par votre conjoint (concubin ou partenaire PACS), votre enfant et vous-même.

Ces ressources portent sur 11 points définis, lesquels sont :

• Les salaires nets imposables
• Les derniers revenus annuels professionnels non salariés (de l’année civile précédente)
• Le dernier chiffre d’affaires si vous êtes micro-entrepreneur
• Les allocations chômage
• Les indemnités journalières
• La retraite de base et complémentaire
• Les prestations familiales
• Les pensions alimentaires
• Votre statut au sein du logement (propriétaire, locataire…)
• Les ressources n’ayant pas rapporté de revenus (exemple : assurance vie)
• Les autres ressources (dons, gains aux jeux…)

Si vous ne bénéficiez pas de certaines ressources précédemment énoncées, il vous suffit de cocher « non » sur le formulaire.

En bas de la 2ème page, il vous est indiqué les justificatifs à fournir selon votre situation, à savoir :

Si vous avez besoin d’être accompagné(e) dans vos démarches administratives, n’hésitez pas à faire appel à un de nos experts.

Formulaire C2S : page 3

La 3ème page du formulaire s’intitule « Le choix de votre organisme complémentaire ». Vous allez devoir choisir qui va gérer votre complémentaire santé solidaire. Plusieurs choix sont possibles :

• La Caisse de Sécurité sociale
• Une des mutuelles ayant choisi de participer à la complémentaire santé solidaire

A noter : vous pouvez choisir n’importe quel organisme quel que soit votre lieu de résidence. Et quel que soit l’organisme choisit, la garantie et les cotisations seront les identiques.

En bas de la 3ème page, vous indiquez le nom de l’organisme participant au dispositif de CSS, son adresse ainsi que son code postal.

Formulaire C2S : page 4

La 4ème page du formulaire porte sur le choix de l’organisme complémentaire santé figurant sur la liste. Vous devez indiquer toutes les personnes de votre foyer ayant choisi le même organisme.

Ensuite, il est nécessaire de mentionner les coordonnées de l’interlocuteur de votre organisme complémentaire (vous ou votre conjoint).

Datez et signez, ça y est le formulaire est enfin rempli !

Où soumettre le formulaire de demande de la complémentaire santé solidaire ?

Une fois le formulaire dûment rempli et les pièces justificatives rassemblées, vous pouvez soumettre votre dossier de plusieurs manières :

• En ligne : via votre compte Ameli sur Ameli.fr
• Par courrier : envoyez le dossier complet à l’adresse de votre CPAM ou de la MSA (Mutualité Sociale Agricole) si vous y êtes affilié(e).
• En personne : déposez le dossier dans une agence de votre caisse d’assurance maladie.

Il est recommandé de conserver une copie de tous les documents envoyés et d’envoyer le courrier en recommandé avec accusé de réception pour suivre l’acheminement de votre dossier.

Comment suivre l’avancement de votre demande de C2S ?

Après la soumission de votre dossier, vous pouvez suivre l’état d’avancement de votre demande :

• En ligne : connectez-vous à votre compte Ameli pour consulter le statut de votre demande
• Par téléphone : contactez le service client de votre caisse d’assurance maladie pour obtenir des informations
• Par courrier : attendez la réception d’une notification officielle concernant l’acceptation ou le refus de votre demande

Les délais de traitement et la notification d’acceptation ou de refus

Une fois le formulaire soumis et complet, la CPAM traite votre demande dans un délai moyen de 2 mois.

Vous recevrez une notification par courrier ou directement via votre compte Ameli de la décision qui aura été prise.

En cas d’acceptation, vous recevrez une attestation de droits à la C2S qui précisera les dates de couverture et les conditions de votre prise en charge.

En cas de refus, la CPAM vous expliquera pourquoi elle a pris cette décision. De plus, elle vous laissera la possibilité de contester cette décision si vous estimez que les critères n’ont pas été correctement évalués.

Que faire si vous n’avez pas de réponse après un certain délai ?

Si vous n’avez pas reçu de réponse après 2 mois, nous vous conseillons de vérifier l’état de votre dossier en vous connectant à votre compte Ameli ou en contactant directement votre CPAM.

Si votre demande est en retard sans explication, vous pouvez solliciter un suivi pour éviter des oublis ou des erreurs administratives.

Si la réponse est toujours en attente, nous vous conseillons d’envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception pour relancer la CPAM.