Quelles conditions pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ?

La complémentaire santé solidaire (CSS) est une aide pour payer vos dépenses de santé. Vous y avez droit si vos ressources sont modestes. La CSS peut également couvrir l’ensemble de votre foyer. Ainsi, elle ne vous coûte rien ou moins d’un euro par jour. Découvrez dans cet article les conditions pour bénéficier de la CSS.  

Les conditions d’attribution de la CSS

La complémentaire santé solidaire remplace la couverture maladie universelle (CMU-C). Elle permet de protéger de nombreuses personnes sous certaines conditions. D’abord, il faut :

• Bénéficier de l’Assurance maladie
• Ne pas dépasser la limite maximum de ressources

Grâce à la CSS, votre médecin ne peut pas vous demander de dépassement d’honoraires, sauf exception (exemple : visite à domicile non justifiée).

Les conditions liées à l’âge

La part prise en charge par la CSS dépend de votre âge au 1^er janvier de l’année au cours de laquelle votre demande a été acceptée. Le montant de la participation forfaitaire peut donc varier d’une année à l’autre :

Exemple : vous avez 51 ans et deux enfants à charge de 16 et 22 ans, votre participation financière sera de 21€ par mois et de 8€ par mois pour chacun des enfants, soit un total de 37€ par mois.

Les plafonds de ressources

La Complémentaire Santé Solidaire permet de prendre en charge les frais de santé qui ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie. La prise en charge peut être partielle ou totale selon vos ressources.

En effet, le calcul du montant de la CSS dépend des ressources de l’ensemble de votre foyer perçues durant les 12 mois précédant l’avant-dernier mois de votre demande. Voici les plafonds de ressources annuels à ne pas dépasser en 2023 pour la percevoir :

Les ressources prises en compte ne sont pas seulement les revenus mais il s’agit également de :

• Vos pensions de retraite
• Vos pensions alimentaires
• Les aides financières régulières (allocations familiales, dons d’argent, héritage…)
• Les gains aux jeux…

Si vous avez besoin d’être accompagné(e) dans vos démarches administratives, n’hésitez pas à faire appel à un de nos experts.

Quelles prestations sont prises en charge par la CSS ?

Les prestations sociales et médicales

Si vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire, vous ne payez pas :

• Le médecin
• Le dentiste
• L’infirmier
• Le kinésithérapeute
• L’hôpital
• Vos médicaments

A noter : dans la plupart des cas, la complémentaire santé solidaire prend également en charge vos prothèses dentaires, vos lunettes, vos dispositifs médicaux (fauteuil roulant, béquille…) ainsi que vos prothèses auditives.

Les bénéficiaires de la CSS

Vous êtes bénéficiaire de la CSS si vous vous situez dans l’une des situations suivantes :

• Vous êtes l’assuré (bénéficiaire de l’Assurance maladie)
• Vous êtes le conjoint, concubin ou partenaire de PACS de l’assuré
• Vous êtes l’enfant de l’assuré
• Vous êtes une personne à la charge de l’assuré

Vous l’aurez compris, la CSS bénéficie à l’ensemble des membres du foyer.

Comment former une demande de CSS ?

Si vous souhaitez solliciter la CSS, vous avez plusieurs possibilités :

• Vous formez une demande en ligne: dans ce cas, il faut compléter les informations concernant votre foyer, la rubrique « choix de l’organisme complémentaire » ainsi que daté et signé le document.
• Vous remplissez un formulaire que vous envoyez par courrier à votre caisse d’assurance maladie

Si vous faites une demande en ligne, les étapes suivantes vous seront demandées :

• Renseignez votre numéro allocataire CAF
• Fournir les pièces justificatives
• Choisissez l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire

Les pièces justificatives sont généralement les suivantes :

• Un avis d’imposition pour l’ensemble des membres du foyer
• Un avis de taxe foncière et de taxe d’habitation, si vous possédez un bien non loué, bâti ou non bâti
• Les justificatifs de situation fiscale et sociale de votre pays : en cas de résidence à l’étranger au cours des 12 mois précédents la demande
• L’attestation de ressources délivrée par la CAF ou la MSA : en cas de demande de RSA ou de RSA jeune par l’un des membres du foyer

Les statuts particuliers pour percevoir la CSS

La Complémentaire santé solidaire est accordée aux personnes qui rencontrent des difficultés à financer leur dépense de santé. Il est toutefois légitime de vous interroger sur votre éligibilité dans le cas où vous êtes bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active (RSA), mais également si vous êtes indépendant ou retraité.

La CSS et le RSA

Si vous ou une personne de votre foyer perçoit le RSA, alors l’ensemble de votre foyer a le droit à la complémentaire santé solidaire sans participation financière de votre part. Cette attribution est automatique sauf dans les cas suivants :

• Vous ou un membre de votre foyer s’oppose à la demande de CSS
• Vous n’avez pas effectué une demande de RSA en ligne : dans ce cas, il faudra attendre que le RSA vous soit accordé pour bénéficier de la CSS

A noter : la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) est gratuite pour les jeunes de moins de 25 ans. Pour cela, vous devez être à la charge de bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA), autrement dit vos parents.

La CSS et le travailleur indépendant

Si vous êtes travailleur indépendant et que vous rencontrez des difficultés à financer vos dépenses de santé ou de celles d’un des membres de votre foyer, vous pouvez peut-être bénéficier de la CSS.

Pour le savoir, Mes Allocs met à votre disposition un simulateur de droits à la Complémentaire santé solidaire. Ce simulateur permet d’obtenir une estimation de vos aides en quelques clics. Il vous suffit de cliquer sur la simulation ci-dessous :

Pour réaliser cette simulation, vous seront demandées des informations sur :

• Votre profil (âge, nationalité, code postal, statut personnel, études)
• Votre foyer (personne à charge)
• Votre logement (type de logement, déménagement…)
• Votre travail
• Vos ressources (revenus personnels)
• Vos projets
• Votre santé

Les experts de l’équipe Mes Allocs ont recensé plus de 1800 aides en France. C’est ce qui fait la différence avec les autres simulateurs : toutes les aides, nationales et locales, sont regroupées en un seul questionnaire.

La CSS et personnes âgées

Vous avez au moins 65 ans et vous percevez l’allocation de solidarité aux personnes âgées. Vous pouvez bénéficier de la CSS si vous n’avez pas exercé d’activité professionnelle au cours des 3 mois qui précèdent votre demande.

Ainsi, la CSS vous sera accordée avec participation financière de votre part. C’est-à-dire que la CSS prendra en charge partiellement vos dépenses de santé.